Bằng chứng bổ sung việc cho con bú ở phụ nữ bị động kinh là an toàn

Tiếp xúc với thuốc chống động kinh ở trẻ sơ sinh của bà mẹ đang cho con bú bị động kinh.

Có rất ít thông tin về việc tiếp xúc với thuốc ở trẻ sơ sinh qua việc cho con bú của những bà mẹ đang điều trị bằng thuốc chống động kinh.

Khách quan:

Cung cấp thông tin trực tiếp, khách quan về việc tiếp xúc với thuốc chống động kinh qua sữa mẹ.

Lựa chọn người tham gia:

Nghiên cứu đoàn hệ tương lai này được thực hiện từ tháng 12 năm 2012 đến tháng 10 năm 2016, theo dõi trẻ em cho đến 6 tuổi tại 20 địa điểm trên khắp Hoa Kỳ. Dữ liệu được thu thập thông qua một cuộc điều tra quan sát đa trung tâm (Kết quả ở bà mẹ và Tác dụng phát triển thần kinh của thuốc chống động kinh) về kết quả ở các bà mẹ mang thai bị động kinh và con của họ. Phụ nữ mang thai bị động kinh từ 14 đến 45 tuổi, có thai dưới 20 tuần tuổi thai và có chỉ số thông minh (IQ) trên 70 điểm đã được ghi danh và theo dõi trong suốt thai kỳ và 9 tháng sau sinh. Trẻ sơ sinh của họ đã được ghi danh khi sinh. Dữ liệu được phân tích từ tháng 5 năm 2014 đến tháng 8 năm 2019.

Phơi nhiễm:

Tiếp xúc với thuốc chống động kinh ở trẻ sơ sinh được bú sữa mẹ.

Kết quả và biện pháp chính:

Tỷ lệ nồng độ thuốc chống động kinh từ trẻ sơ sinh đến bà mẹ. Nồng độ thuốc chống động kinh được định lượng từ các mẫu máu thu thập từ trẻ sơ sinh và bà mẹ trong cùng một lần khám, từ 5-20 tuần sau khi sinh. Nồng độ của thuốc chống động kinh ở trẻ sơ sinh thấp hơn giới hạn định lượng dưới được đánh giá là một nửa giới hạn dưới. Các biện pháp bổ sung được thu thập là tổng thời lượng của tất cả các buổi cho con bú hàng ngày và/hoặc lượng sữa mẹ được hút ra từ bình.

Kết quả:

Tổng cộng có 351 phụ nữ (trong số 865 người được sàng lọc và 503 cá nhân đủ điều kiện) đã được ghi danh, cùng với 345 trẻ sơ sinh của họ (179 trẻ nữ [51,9%]; độ tuổi trung bình là 13 [5-20] tuần). Trong số 345 trẻ sơ sinh, có 222 trẻ (64,3%) được bú sữa mẹ; việc thu thập dữ liệu mang lại 164 cặp nồng độ trẻ sơ sinh và mẹ phù hợp từ 138 trẻ sơ sinh. Khoảng 49% nồng độ thuốc chống động kinh ở trẻ bú mẹ thấp hơn giới hạn định lượng dưới. Tỷ lệ phần trăm trung bình nồng độ từ trẻ sơ sinh sang mẹ đối với tất cả 7 loại thuốc chống động kinh và 1 chất chuyển hóa (carbamazepine, carbamazepine-10,11-epoxide, levetiracetam, lamotrigine, oxcarbazepine, topiramate, valproate và zonisamide) dao động từ 0,3% (khoảng: 0,2-0,9%) đến 44,2% (phạm vi: 35,2-125,3%). Trong nhiều mô hình hồi quy tuyến tính, nồng độ của mẹ là yếu tố quan trọng liên quan đến nồng độ lamotrigine ở trẻ sơ sinh (hệ số tương quan Pearson, 0,58; P < 0,001) nhưng không liên quan đến nồng độ levetiracetam ở trẻ sơ sinh.

Kết luận và sự liên quan:

Nhìn chung, nồng độ thuốc chống động kinh trong mẫu máu của trẻ sơ sinh bú sữa mẹ thấp hơn đáng kể so với nồng độ trong máu mẹ. Với những lợi ích nổi tiếng của việc cho con bú sữa mẹ và các nghiên cứu trước đây cho thấy không có tác dụng phụ nào khi người mẹ dùng thuốc chống động kinh, những phát hiện này ủng hộ việc nuôi con bằng sữa mẹ của những bà mẹ bị động kinh đang điều trị bằng thuốc chống động kinh.

Lợi ích của việc nuôi con bằng sữa mẹ đã được chứng minh rõ ràng. Trẻ bú sữa mẹ có nguy cơ nhiễm trùng đường hô hấp, viêm tai giữa, viêm dạ dày ruột và hội chứng đột tử ở trẻ sơ sinh thấp hơn. Trẻ được bú sữa mẹ có tỷ lệ béo phì, đái tháo đường type 1 và type 2 và bệnh bạch cầu cấp tính thấp hơn. Chúng cũng có thể có chỉ số thông minh (IQ) cao hơn trẻ bú sữa công thức. Đối với các bà mẹ, lợi ích của việc nuôi con bằng sữa mẹ bao gồm tỷ lệ trầm cảm sau sinh và đái tháo đường týp 2 thấp hơn, đồng thời giảm nguy cơ lâu dài mắc bệnh tim mạch, tăng huyết áp, ung thư vú và ung thư buồng trứng. Những cân nhắc về mặt kinh tế cũng ủng hộ việc nuôi con bằng sữa mẹ hơn sữa bột dành cho trẻ sơ sinh. 

Với những ưu điểm này, nên cho con bú sữa mẹ trừ khi có chống chỉ định rõ ràng và thuyết phục. Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ đặc biệt khuyến nghị nuôi con hoàn toàn bằng sữa mẹ trong 6 tháng đầu. Trên thực tế, 75% phụ nữ ở Hoa Kỳ bắt đầu cho con bú sữa mẹ, nhưng sau 6 tháng sau sinh, chỉ có 43% vẫn cho con bú và chỉ 13% cho con bú hoàn toàn. Trình độ học vấn của người mẹ, tình trạng kinh tế xã hội và chủng tộc ảnh hưởng đến khả năng cho con bú bằng sữa mẹ, cũng như các tập tục văn hóa và xã hội. Phụ nữ bị động kinh phải đối mặt với những rào cản đặc biệt và thậm chí ít có khả năng cho con bú. Mối quan tâm chính của họ được cho là thuốc chống động kinh (AED) trong sữa mẹ có thể gây hại cho con họ. Hướng dẫn của Viện Thần kinh học Hoa Kỳ năm 2009 về quản lý thai kỳ ở phụ nữ bị động kinh lưu ý rằng có rất ít bằng chứng xung quanh việc cho con bú là nguyên nhân gây lo lắng cho cả phụ nữ và nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe.

Một lĩnh vực cần thận trọng là thuốc chống động kinh trong sữa mẹ có khả năng gây ra các tác dụng phụ ngay lập tức liên quan đến liều lượng, chẳng hạn như an thần, khó chịu, rối loạn chức năng gan hoặc phát ban không? Các báo cáo về tác dụng phụ như vậy ở trẻ sơ sinh bị phơi nhiễm rất hiếm khi xảy ra. Tuy nhiên, đối với những người đang cố gắng tính toán khả năng phơi nhiễm chất độc, việc cân nhắc về dược động học rất phức tạp và các nghiên cứu được công bố về nồng độ thuốc chống động kinh trong sữa mẹ và/hoặc huyết thanh trẻ sơ sinh còn hạn chế về số lượng và phạm vi. Mối lo ngại tiềm tàng thứ hai là việc tiếp xúc lâu dài với thuốc chống động kinh qua việc cho con bú có thể ảnh hưởng xấu đến não đang phát triển, dẫn đến suy giảm hành vi hoặc trí tuệ hay không? Tuy nhiên, dữ liệu tiến cứu được công bố trước đây từ nghiên cứu Tác dụng phát triển thần kinh của thuốc chống động kinh ở con của những phụ nữ bị động kinh dùng đơn trị liệu lamotrigine, carbamazepine, valproate hoặc phenytoin trong thời kỳ mang thai cho thấy chỉ số IQ trung bình cao hơn ở 6 tuổi những trẻ được bú sữa mẹ. Tương tự, một nghiên cứu đoàn hệ tương lai lớn ở Na Uy cho thấy trẻ sơ sinh tiếp xúc với thuốc chống động kinh khi mang thai được bú sữa mẹ liên tục có kết quả phát triển tốt hơn sau 18 tháng so với những trẻ bú mẹ hạn chế hoặc không bú mẹ. Tác giả của những nghiên cứu này kết luận rằng phụ nữ bị động kinh có thể được khuyến khích cho con bú nhưng không rõ tỷ lệ cho con bú có cải thiện theo thời gian hay không.

Dữ liệu mới được công bố về mức độ thuốc chống động kinh ở trẻ bú mẹ từ các nghiên cứu sẽ tăng cường hơn nữa sự ủng hộ việc cho con bú ở phụ nữ bị động kinh. Birnbaum và cộng sự đã đo nồng độ thuốc chống động kinh trong huyết thanh của bà mẹ và trẻ sơ sinh bú sữa mẹ phù hợp theo thời gian ở 164 cặp sau 5-20 tuần sau sinh. Tổng cộng có 82% phụ nữ sử dụng chế độ điều trị thuốc chống động kinh đơn trị liệu. Các thuốc chống động kinh phổ biến nhất là lamotrigine (n = 73) và levetiracetam (n = 63) và một số ít bà mẹ dùng carbamazepine, oxcarbazepine, topiramate, valproate và zonisamide. Ở 49% trẻ sơ sinh, nồng độ AED thấp hơn giới hạn phát hiện dưới. Trong phân tích một loại thuốc, 71% trẻ sơ sinh tiếp xúc với levetiracetam có nồng độ huyết thanh không thể phát hiện được, trong khi 88,6% trẻ sơ sinh tiếp xúc với lamotrigin có nồng độ có thể đo được. Nồng độ thuốc chống động kinh trung bình giữa trẻ sơ sinh và mẹ là 29% đối với lamotrigine, 44% đối với levetiracetam, 21% đối với valproate và dưới 20% đối với tất cả các thuốc chống động kinh khác. Một phân tích hồi quy của một tập hợp con các cặp dùng levetiracetam và lamotrigine cho thấy nồng độ thuốc ở trẻ sơ sinh được dự đoán bằng nồng độ trong huyết thanh của người mẹ, chứ không phải theo thời gian giữa liều thuốc của người mẹ và thời gian cho con bú hoặc theo tổng thời gian cho con bú. Các tác giả lưu ý rằng mức độ phơi nhiễm thuốc chống động kinh ở trẻ bú mẹ là rất thấp so với mức độ xảy ra trong thai kỳ và do đó sẽ khó có thể gây thêm tác động bất lợi đến sự phát triển thần kinh.

Cần xác định cách chuyển đổi số lượng bằng chứng ngày càng tăng về sự an toàn khi cho con bú đối với phụ nữ dùng thuốc chống động kinh thành việc mở rộng số lượng người cho con bú thành công trong thời gian khuyến nghị 6 tháng hoặc lâu hơn. Nhiều rào cản khác vẫn còn tồn tại: Thứ nhất, nhiều bác sĩ thiếu kiến thức và đào tạo cần thiết để tư vấn cho phụ nữ về lợi ích của việc cho con bú. Nếu điều này đúng với các bác sĩ gia đình và bác sĩ nhi khoa thì chắc chắn hầu hết các nhà thần kinh học đều có thiếu sót về trình độ học vấn trong lĩnh vực này. Thứ hai, có nhiều bằng chứng cho thấy các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe nói chung kém trong việc truyền đạt chính xác với bệnh nhân về các rủi ro y tế và việc giao tiếp thất bại này góp phần vào việc ra quyết định chăm sóc sức khỏe kém. Một lĩnh vực cần cải thiện là cách sắp xếp cuộc trò chuyện xung quanh rủi ro. Một cuộc thảo luận cân bằng nên bao gồm cả những lợi ích tiềm năng cũng như những tác hại tiềm ẩn và tránh sự tập trung ngoài ý muốn vào những kết quả nghiêm trọng hoặc không phổ biến. Cuối cùng, nên khám phá những rào cản khác đối với việc cho con bú ở phụ nữ bị động kinh ngoài việc tiếp xúc với thuốc chống động kinh. Ví dụ, phụ nữ bị động kinh có thể lo sợ rằng việc cho con bú sẽ làm tăng tình trạng thiếu ngủ và có khả năng làm tăng nguy cơ lên cơn động kinh đột ngột. Trên thực tế, các bậc cha mẹ cho con bú sữa mẹ trong 3 tháng đầu đời đã được chứng minh là ngủ nhiều hơn và ít bị gián đoạn giấc ngủ hơn so với những cha mẹ cho con ăn sữa công thức vào ban đêm. Thời điểm tốt nhất để trò chuyện với bệnh nhân của bạn là trước khi thụ thai hoặc trước khi sinh con, trước khi cơ hội bắt đầu cho con bú bị mất hoặc việc cho con bú bị gián đoạn. Tin tốt: Khi các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe hỗ trợ việc nuôi con bằng sữa mẹ và trao quyền cho bệnh nhân của họ bằng nền giáo dục phù hợp, tỷ lệ nuôi con bằng sữa mẹ sẽ được cải thiện.

BS. Tú Uyên (Thọ Xuân Đường)