Quản lý bệnh động kinh trong thai kỳ

Gánh nặng co giật vẫn không thay đổi trong thời kỳ mang thai đối với khoảng 2/3 phụ nữ. Trong nghiên cứu quan sát có triển vọng, 67% phụ nữ không bị co giật trong suốt thời kỳ mang thai. Giai đoạn mang thai có tỷ lệ co giật cao nhất là chuyển dạ và sinh nở, nhưng điều này chỉ xảy ra ở không quá 1-2% số lần mang thai ở những phụ nữ mắc bệnh động kinh. Sự xuất hiện của các cơn động kinh trước khi mang thai là yếu tố dự báo quan trọng nhất về các cơn động kinh trong thai kỳ. Những phụ nữ bị động kinh trong tháng trước khi mang thai có nguy cơ bị động kinh trong thai kỳ cao gấp 15 lần. Ngược lại, hơn 80% phụ nữ không bị động kinh trong năm trước khi thụ thai vẫn như vậy trong suốt thai kỳ.

Tác động của một kiểu động kinh cụ thể trước khi mang thai đối với diễn biến trong thai kỳ đã được nghiên cứu trong quá trình theo dõi có triển vọng về diễn biến động kinh ở những phụ nữ bị động kinh catamenial và những phụ nữ bị động kinh không phải catamenial (Cagnetti và cộng sự , 2014). Kiểm soát động kinh được cải thiện trong thời kỳ mang thai ở nhóm catamenial; 44,1% giảm ≥50% số cơn động kinh, trong khi chỉ có 6,5% những người bị động kinh không phải catamenial có mức giảm động kinh tương tự.

Các yếu tố dự báo chung khác về tình trạng co giật nặng hơn trong thai kỳ là hội chứng động kinh cục bộ, nhu cầu dùng nhiều loại thuốc và nồng độ thuốc chống động kinh trong huyết thanh giảm so với mức cơ bản trước khi thụ thai (Reisinger và cộng sự , 2013). Độ thanh thải của các thuốc chống động kinh mới hơn, chẳng hạn như lamotrigine, levetiracetam và oxcarbazepine, tăng đáng kể trong thai kỳ, có thể dẫn đến co giật đột phá liên quan đến nồng độ huyết thanh thấp hơn nếu không điều chỉnh liều lượng.

Các yếu tố khác có thể làm trầm trọng thêm cơn động kinh trong thai kỳ bao gồm lo lắng, không tuân thủ dùng thuốc, thiếu ngủ và khó giữ thuốc chống động kinh uống do nôn mửa.

Tư vấn phù hợp có thể giúp giảm bớt các yếu tố gây căng thẳng và cải thiện việc tuân thủ liệu pháp dùng thuốc, điều này phù hợp với quan sát cho thấy phụ nữ có kế hoạch mang thai có tần suất co giật thấp hơn trong thai kỳ (Abe et al ., 2014).

Một thách thức trong việc kiểm soát bệnh động kinh trong thai kỳ là những thay đổi dược động học rõ rệt, bao gồm thay đổi hấp thu, tăng thể tích phân phối, tăng bài tiết qua thận và gây ra chuyển hóa ở gan. Độ thanh thải thuốc chống động kinh là một thuật ngữ có thể giải thích cho tất cả những thay đổi này.

Các nghiên cứu về các thuốc chống động kinh khác đã chứng minh những thay đổi về độ thanh thải trong thời kỳ mang thai, thay đổi tùy theo con đường đào thải thuốc. Ví dụ, tốc độ lọc cầu thận sớm và đáng kể cùng lưu lượng máu thận tăng lên trong thời kỳ mang thai cũng như các nghiên cứu về levetiracetam đã chứng minh những thay đổi tương tự về độ thanh thải.  Một nghiên cứu lớn hơn và có triển vọng đã chứng minh rằng độ thanh thải tăng tối đa trong tam cá nguyệt đầu tiên, với mức tăng 71% so với mức cơ bản không mang thai ( n = 18 lần mang thai) (Voinescu và cộng sự , 2018). Ngược lại, các nghiên cứu về carbamazepine báo cáo ít thay đổi về độ thanh thải carbamazepine toàn phần trong thời kỳ mang thai và không có thay đổi đáng kể về nồng độ carbamazepine tự do hoặc carbamazepine-10, 11-epoxide tự do (Johnson và cộng sự , 2014).Thai kỳ có thể có tác động lớn đến dược động học của thuốc chống động kinh.

Nồng độ thuốc trong huyết thanh giảm rõ rệt nhất trong thời kỳ mang thai được thấy ở lamotrigine, levetiracetam và oxcarbazepine, nhưng phenobarbital, phenytoin, topiramate và zonisamide cũng có sự gia tăng đào thải đáng kể về mặt lâm sàng.

Nồng độ huyết thanh giảm >35% so với nồng độ tối ưu trước khi mang thai có liên quan đến nguy cơ kiểm soát cơn động kinh xấu đi.

Mức độ ảnh hưởng của thai kỳ đến nồng độ thuốc chống động kinh trong máu khác nhau ở mỗi phụ nữ và cách tốt nhất để kiểm soát là lấy mẫu nồng độ máu.

Chăm sóc trước khi thụ thai và lập kế hoạch mang thai trước có thể giúp cải thiện kết quả mang thai ở những phụ nữ mắc bệnh động kinh. Việc lập kế hoạch và chăm sóc trước khi thụ thai cũng đã được chứng minh là có liên quan đến việc kiểm soát cơn động kinh được cải thiện và giảm gánh nặng của thuốc chống động kinh trong thời kỳ mang thai.

Tiêu chuẩn chăm sóc trước khi thụ thai cho phụ nữ mắc bệnh động kinh đã được thảo luận và xem xét trong quá khứ (Kinney và Morrow, 2016). Một giao thức chăm sóc trước khi thụ thai được cung cấp trong bảng 3. Đây là thời gian để xem xét lại chỉ định và lựa chọn phương pháp điều trị thuốc chống động kinh. Nếu cân nhắc thay đổi thuốc, nên hoàn thành đủ sớm để có đủ thời gian đánh giá hiệu quả của chế độ mới trước khi thụ thai. Điều này có nghĩa là có thể cần phải bắt đầu nỗ lực thay đổi sớm nhất là một năm trước khi mang thai theo kế hoạch. Mục tiêu của việc xem xét lại phương pháp điều trị và sửa đổi có thể là thiết lập, trước khi thụ thai, liều thấp nhất có hiệu quả của thuốc chống động kinh phù hợp cho từng phụ nữ và ghi lại nồng độ thuốc trong huyết thanh liên quan, khi có thể.

Điều quan trọng nữa là phải bắt đầu bổ sung folate đầy đủ trong giai đoạn trước khi thụ thai. Các cơ quan quản lý của Hoa Kỳ khuyến nghị 0,4 mg axit folic cho tất cả phụ nữ có khả năng mang thai và liều cao hơn là 4 mg mỗi ngày cho những phụ nữ có nguy cơ cao hơn, chẳng hạn như những người đã từng mang thai liên quan đến khuyết tật ống thần kinh hoặc vô sọ (Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh, 1992). Liều folate cao hơn ở mức 4 mg có liên quan đến nguy cơ thấp hơn về khuyết tật ống thần kinh tái phát dựa trên một thử nghiệm có đối chứng ngẫu nhiên, trong đó những phụ nữ bị động kinh đã bị loại trừ. Trong dân số nói chung, việc bổ sung folate có liên quan đến việc giảm dị tật tim. Cũng có một số nghiên cứu trong quần thể nói chung cho thấy tác dụng tích cực của việc bổ sung folate đối với kết quả phát triển thần kinh và hành vi, nhưng tác dụng này vẫn còn gây tranh cãi. Một số hướng dẫn khuyến cáo rằng tất cả phụ nữ mắc bệnh động kinh đang cố gắng mang thai nên bắt đầu dùng axit folic với liều 5 mg mỗi ngày, ít nhất ba tháng trước khi mang thai và tiếp tục dùng liều tương tự trong suốt thai kỳ, tuy nhiên, bằng chứng về liều folate tối ưu quanh thời điểm thụ thai ở những phụ nữ mắc bệnh động kinh đang dùng thuốc chống động kinh vẫn chưa đủ. Với tỷ lệ mang thai ngoài ý muốn, những phụ nữ có khả năng sinh con đang dùng thuốc chống động kinh cũng nên dùng folate, ít nhất là 0,4 mg/ngày.

Để biết các chiến lược quản lý được khuyến nghị trong thời kỳ mang thai, sinh nở và đầu thời kỳ hậu sản. Khi đã mang thai, điều quan trọng là phải nhanh chóng thiết lập sự chăm sóc phối hợp chi tiết giữa bác sĩ thần kinh, bác sĩ sản khoa và bệnh nhân. Vì tỷ lệ phụ nữ mang thai ngoài ý muốn rất lớn nên lần khám đầu tiên thường cần kết hợp các yếu tố chăm sóc trước khi thụ thai, nếu chưa thực hiện. Bất kể thế nào, lý tưởng nhất là nên lên lịch khám thai lần đầu tiên vào đầu tam cá nguyệt đầu tiên để đảm bảo bổ sung axit folic. Bác sĩ nên đánh giá lại liều dùng thuốc chống động kinh nếu chưa thực hiện gần đây. Việc tư vấn cho bệnh nhân nên củng cố nhu cầu sử dụng thuốc chống động kinh và bất kỳ nguy cơ tiềm ẩn nào của thuốc chống động kinh đối với thai nhi đều phải được cân nhắc so với nguy cơ tăng co giật đối với cả mẹ và thai nhi đang phát triển.

Nếu phụ nữ bị buồn nôn và nôn, tư vấn nên bao gồm các chiến lược để tăng liều nếu nôn xảy ra ngay sau khi uống thuốc. Có thể hữu ích khi trao đổi với bác sĩ sản khoa để được khuyến nghị giảm nôn nếu nôn ảnh hưởng đến việc duy trì nồng độ ổn định của thuốc chống động kinh.

Bệnh nhân động kinh có tỷ lệ trầm cảm và lo âu cao hơn dân số nói chung, và điều này cũng đúng trong thời kỳ mang thai và sau sinh. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng tỷ lệ trầm cảm sau sinh đặc biệt cao ở phụ nữ bị động kinh, và các triệu chứng này thường bắt đầu trong khi sinh (Turner và cộng sự , 2006; Galanti và cộng sự , 2009). Lý tưởng nhất là việc quản lý phụ nữ bị động kinh nên kết hợp sàng lọc trầm cảm và lo âu, đặc biệt là trong thời kỳ mang thai và sau sinh.

Ở những nơi có xét nghiệm trước sinh và chấp nhận được, xét nghiệm thông thường cho tất cả phụ nữ sẽ bao gồm sàng lọc hội chứng Down đầu tiên vào cuối đầu tiên, từ tuần thứ 9 đến tuần thứ 14 của thai kỳ, kết hợp đo nồng độ beta-hCG trong huyết thanh và protein huyết tương liên quan đến thai kỳ (PAPP-A) trong huyết thanh, siêu âm đo độ mờ da gáy và xem xét tuổi của mẹ để đưa ra nguy cơ cụ thể cho từng bệnh nhân (Pennell và McElrath, 2019). Các xét nghiệm này cũng xác nhận tuổi thai và khả năng phát hiện sớm một số dị tật nghiêm trọng. Tuy nhiên, siêu âm cấu trúc mang tính xác định hơn sẽ được thực hiện ở tuần thứ 18 đến tuần thứ 22 của thai kỳ; ở những phụ nữ bị động kinh, lý tưởng nhất là nên có một cuộc khảo sát cấu trúc thai nhi chi tiết (chuyên sâu) do một chuyên gia được đào tạo thực hiện. Siêu âm tim thai nhi không phải là biện pháp thường quy cần thiết, nhưng chỉ khi có chỉ định lâm sàng. Nếu lo ngại về tình trạng chậm phát triển trong tử cung, thì có thể thực hiện siêu âm nối tiếp.

Xét đến những lợi ích của việc cho con bú đối với sức khỏe sơ sinh ngắn hạn và dài hạn trong dân số nói chung, và dữ liệu từ các nghiên cứu cho thấy không có tác dụng phụ về thần kinh ở trẻ em của những bà mẹ dùng thuốc chống động kinh, việc cho con bú nói chung nên được khuyến khích. Việc điều trị nên được điều chỉnh theo mức độ nhạy cảm của cơn động kinh của họ với tình trạng thiếu ngủ dựa trên tiền sử và hội chứng động kinh của họ. Tuy nhiên, nguy cơ co giật trong thời kỳ hậu sản liên quan đến các kiểu ngủ cụ thể vẫn chưa được đề cập trong các nghiên cứu chất lượng cao.

Nguy cơ co giật có thể tăng lên trong thời kỳ hậu sản, đôi khi kéo dài trong nhiều tháng, do thiếu ngủ. Các cặp vợ chồng và các thành viên khác trong gia đình nên được tư vấn, lý tưởng nhất là thông qua việc chăm sóc trước khi sinh, để sắp xếp thời gian ngủ đủ giấc trong khi chăm sóc trẻ sơ sinh. Một số gia đình áp dụng phương pháp "thay đổi" để người mẹ có thể ngủ đều đặn và không bị gián đoạn vào ban đêm. Ngoài ra, ngay cả khi người mẹ đã không bị co giật trong một thời gian dài, cô ấy vẫn nên áp dụng phương pháp an toàn thận trọng hơn cho đến khi cô ấy ngủ lại đều đặn, vì thiếu ngủ là tác nhân mạnh gây ra nhiều loại co giật.

Những cân nhắc về an toàn thông thường trong giai đoạn sơ sinh nên được thảo luận và củng cố; bao gồm không lái xe, không tắm cho em bé một mình với mẹ và không ngủ chung với mẹ trên giường của cha mẹ. Nếu mẹ có nguy cơ bị co giật cơ, thì nên sử dụng địu em bé khi đi lại với em bé. Trong giai đoạn đầu sau sinh, mẹ cũng không nên tắm một mình sau cánh cửa đóng, khóa hoặc khi không có người lớn nào khác xung quanh.

BS. Nguyễn Yến (Thọ Xuân Đường)