Hiện tượng chồng lặp của rối loạn lưỡng cực và động kinh

Động kinh là một trong những rối loạn thần kinh phổ biến và nghiêm trọng nhất với tỷ lệ mắc bệnh suốt đời là 2-5% (Hirtz 2007). Một số nghiên cứu đã chứng minh rằng rối loạn cảm xúc là một bệnh lý tâm thần thường gặp trong bệnh động kinh (Lehrner 1999, Barry 2007). Phần lớn các nghiên cứu tập trung vào bệnh trầm cảm vì đây là bệnh lý tâm thần thường gặp nhất ở những người mắc bệnh động kinh (PWE) với tỷ lệ mắc bệnh suốt đời là 11-62% (Barry 2007, Hermann 2000). Dữ liệu về tỷ lệ mắc bệnh, nhận biết và các đặc điểm lâm sàng của rối loạn lưỡng cực) trong bệnh động kinh vẫn còn hạn chế. Tuy nhiên, ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy các rối loạn lưỡng cực và động kinh là các tình trạng bệnh lý đi kèm thường gặp với một số đặc điểm cho thấy các cơ chế bệnh sinh chung bao gồm diễn biến từng đợt của cả hai tình trạng, cơ chế khởi phát có thể xảy ra và hiệu quả của một số thuốc chống động kinh trong rối loạn lưỡng cực. Hơn nữa, triệu chứng của các rối loạn tâm trạng ở bệnh động kinh thường không điển hình, không liên tục và đa hình với tâm trạng khó chịu nổi bật nhưng cũng hưng phấn và có điểm tương đồng với hình ảnh lâm sàng của rối loạn lưỡng cực. Do triệu chứng đa dạng như vậy, thường khó phân loại các rối loạn tâm trạng ở bệnh động kinh theo các danh mục của Sổ tay chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần (ấn bản lần thứ 4, văn bản đã sửa đổi; DSM-IV-TR; Hiệp hội Tâm thần Hoa Kỳ (APA) 2000) với các triệu chứng chồng chéo đặc biệt giữa các rối loạn phổ đơn cực và lưỡng cực.

Có hai loại rối loạn lưỡng cực chính tùy thuộc vào sự xuất hiện của các cơn hưng cảm (loại I) hoặc hưng cảm nhẹ (loại II) ngoài các cơn trầm cảm chính. 

DSM-IV-TR (APA 2000) cũng có cơn hỗn hợp được định nghĩa là sự đồng thời của Cơn hưng cảm và Cơn trầm cảm chính (trừ thời gian) gần như mỗi ngày trong ít nhất một tuần. Theo định nghĩa nghiêm ngặt như vậy, một số trạng thái hỗn hợp dưới ngưỡng không thể được nhận dạng đúng cách. Phiên bản thứ năm của Sổ tay chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần (ấn bản thứ 5; DSM-5; APA 2013) đã thay thế chẩn đoán "cơn hỗn hợp" bằng một đặc điểm hỗn hợp có thể được áp dụng cho các cơn trầm cảm chính (cả trong rối loạn đơn cực và lưỡng cực), hưng cảm nhẹ hoặc hưng cảm. Hưng cảm với tâm trạng khó chịu nổi bật, lo lắng rõ rệt, cơn giận dữ bùng phát cũng được mô tả ở bệnh nhân mắc rối loạn lưỡng cực. Rối loạn chu kỳ kinh nguyệt biểu hiện mãn tính hơn và ít nghiêm trọng hơn của rối loạn lưỡng cực lâm sàng với các giai đoạn triệu chứng hưng cảm nhẹ xen kẽ với các giai đoạn trầm cảm nhẹ hoặc trung bình. Tỷ lệ mắc rối loạn lưỡng cực loại I trong suốt cuộc đời thường được ước tính là 2% (Soldani 2005). Tuy nhiên, bao gồm cả rối loạn chu kỳ kinh nguyệt loại II và tiêu chuẩn chẩn đoán dưới ngưỡng cho rối loạn lưỡng cực, 6,4% dân số nói chung được phân loại là mắc rối loạn phổ lưỡng cực (Judd 2003).

Các nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng các triệu chứng hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ không phải là hiếm gặp ở bệnh động kinh. Một cuộc khảo sát lớn của Hoa Kỳ cho thấy các triệu chứng lưỡng cực xảy ra ở 12,2% bệnh nhân động kinh tại cộng đồng, được sàng lọc bằng bản câu hỏi về rối loạn tâm trạng (Ettinger và cộng sự 2005). Các triệu chứng gợi ý rối loạn lưỡng cực phổ biến hơn 1,6 đến 2,2 lần ở những đối tượng mắc bệnh động kinh so với những người mắc bệnh đau nửa đầu, hen suyễn hoặc tiểu đường và phổ biến hơn 6,6 lần so với những người khỏe mạnh kiểm soát. Tổng cộng 49,7% PWE (n = 142) so với 21,2% mắc bệnh tiểu đường (n = 186) có kết quả sàng lọc dương tính với các triệu chứng lưỡng cực đã được bác sĩ chẩn đoán mắc chứng rối loạn lưỡng cực (Ettinger 2005). Trong một nghiên cứu khác (Mula và cộng sự. 2008a), một nhóm hoặc đau nửa đầu (M) liên tiếp đã được đánh giá bằng MINI cho các rối loạn Trục I của DSM-IV (Sheehan và cộng sự 1997). 

Tất cả các đối tượng cũng đã được sàng lọc bằng rối loạn tâm trạng. Bệnh nhân bị động kinh có nhiều khả năng sàng lọc dương tính ở rối loạn tâm trạng (PWE=17% so với M=5,3% p=0,006) và được chẩn đoán mắc chứng rối loạn lưỡng cực (PWE=14,5% so với M=4,5% p=0,013) so với bệnh nhân đau nửa đầu.

Các rối loạn tâm trạng trong bệnh động kinh thường có triệu chứng không điển hình và không đáp ứng các tiêu chuẩn DSM-IV-TR. Chúng có thể được phân loại theo mối quan hệ thời gian giữa sự khởi phát của các triệu chứng tâm thần và sự xuất hiện của cơn động kinh thành cơn động kinh, cơn động kinh quanh và cơn động kinh giữa.

Các triệu chứng tâm thần cơn động kinh có thể xảy ra như một phần của chính cơn động kinh. Trầm cảm cơn động kinh dường như phổ biến hơn ở những bệnh nhân bị động kinh thùy thái dương với tỷ lệ lên tới 15% (Williams 1956, Blanchet 1986). Các triệu chứng có thể dao động từ cảm giác buồn nhẹ đến sự bất lực và tuyệt vọng sâu sắc, cảm giác tội lỗi. Tiếng cười cơn động kinh cũng đã được báo cáo là một biểu hiện của cơn động kinh gelastic. Rối loạn cảm xúc trước cơn có thể được mô tả là tâm trạng trầm cảm hoặc cáu kỉnh tiền triệu có thể xảy ra hàng giờ đến hàng ngày trước cơn động kinh và thường được cải thiện khi lên cơn. Tâm trạng không ổn định trước cơn với cảm giác hưng phấn và cáu kỉnh kịch phát cũng được quan sát thấy.

Các triệu chứng sau cơn thường kéo dài đến 48 giờ sau cơn động kinh với thời gian trung bình từ 6 đến 24 giờ đôi khi kéo dài đến 2 tuần sau cơn động. Các triệu chứng phổ biến nhất bao gồm mất khoái cảm, cáu kỉnh, khả năng chịu đựng sự thất vọng kém, cảm giác tuyệt vọng và bất lực, ý định tự tử, cảm giác tội lỗi và khóc lóc. Các triệu chứng hưng cảm/hưng cảm nhẹ sau cơn động kinh cũng được báo cáo. Các triệu chứng được đề cập ở trên có thể là một phần của một đợt hỗn hợp với các đặc điểm loạn thần (Boylan 2002, Kanner 2004, Nishida 2006).

Hội chứng tái phát giữa các cơn của chứng rối loạn tâm trạng định kỳ là dạng rối loạn tâm trạng phổ biến nhất trong bệnh động kinh. Thông thường, nó không đáp ứng bất kỳ tiêu chí nào của DSMIV-TR và có biểu hiện lâm sàng không điển hình của các triệu chứng trầm cảm với chứng cáu kỉnh kịch phát nhưng cũng có tâm trạng hưng phấn. Nó thường được mô tả là bệnh trầm cảm mãn tính hoặc rối loạn tâm trạng nhưng không đáp ứng các tiêu chí về thời gian cho các chẩn đoán. Nó cũng có thể là một phần của phổ rối loạn lưỡng cực. Rất lâu trước Blumer, Kraepelin (1923) đã đưa ra các quan sát lâm sàng tương tự về dạng rối loạn tâm trạng như vậy trong bệnh động kinh. Rối loạn tâm trạng giữa các cơn được đặc trưng bởi một chòm sao gồm tám triệu chứng và yêu cầu sự hiện diện của ba trong số các triệu chứng sau: Tâm trạng chán nản, mất sức, đau, cáu kỉnh kịch phát, tâm trạng hưng phấn, sợ hãi/lo lắng và mất ngủ. Rối loạn tâm trạng giữa các cơn thường có thời gian ngắn và các triệu chứng xảy ra ở nhiều khoảng thời gian khác nhau và có xu hướng kéo dài từ vài giờ đến hai hoặc ba ngày. 

Có sự chồng chéo đáng kể trong các tác nhân dược lý được sử dụng trong động kinh và rối loạn lưỡng cực. Một số thuốc chống động kinh có hiệu quả trong điều trị cấp tính cơn hưng cảm cũng như trầm cảm lưỡng cực. Chúng cũng được sử dụng trong điều trị dự phòng dài hạn ở rối loạn lưỡng cực. Cơ chế tác động của thuốc chống động kinh ở cả rối loạn lưỡng cực, và động kinh vẫn chưa được hiểu đầy đủ. Phản ứng lâm sàng chậm trễ của thuốc chống động kinh ở rối loạn lưỡng cực, khi so sánh với động kinh cho thấy rằng các cơ chế cơ bản có thể khác với các cơ chế liên quan đến động kinh (Rogawski 2004). Thuốc chống động kinh thể hiện nhiều hơn một cơ chế tác động, mỗi cơ chế có thể chịu trách nhiệm cho hiệu quả ở các loại động kinh khác nhau cũng như trong các giai đoạn khác nhau của điều trị rối loạn lưỡng cực, (Perucca 2005). 

Một số thuốc chống động kinh có chung các chế độ hoạt động dược lý với lithium, đây là tiêu chuẩn vàng trong điều trị các giai đoạn khác nhau của rối loạn lưỡng cực, (Williams 2002). Có lẽ cơ chế quan trọng nhất nằm dưới tác dụng ổn định tâm trạng của lithium là sự suy giảm inositol bằng cách ức chế sự phân hủy enzym của inositol phosphat thành inositol tự do (Berridge 1989). Việc giảm inositol nội bào tự do dẫn đến làm chậm quá trình tái chế các chất chuyển hóa chứa inositol cần thiết cho quá trình truyền tín hiệu dẫn đến ổn định tính toàn vẹn về mặt cấu trúc của tế bào thần kinh và tăng cường khả năng dẻo dai của khớp thần kinh (Lenox 2003, Rogawski 2004).

Tác dụng ổn định tâm trạng của valproate và carbamazepine cũng liên quan đến sự suy giảm inositol (Berridge 1989, Vaden 2001, Rogawski 2004) Axit valproic là một thuốc chống động kinh phổ rộng và có hiệu quả trong tất cả các loại động kinh cũng như trong rối loạn lưỡng cực. Thuốc này tăng cường dẫn truyền thần kinh GABAergic và làm giảm khả năng kích thích của tế bào thần kinh, làm tăng tổng hợp GABA và ức chế quá trình chuyển hóa GABA (Löscher 2002). Cơ chế này có thể quan trọng trong điều trị cấp tính trạng thái động kinh và hưng cảm (Landmark 2007). Ngoài ra, valproate còn tham gia vào quá trình điều biến các con đường truyền tín hiệu nội bào. Các tác động lên các protein nội bào được coi là quan trọng đối với việc hiểu được bệnh sinh lý của rối loạn lưỡng cực cũng như hiệu quả của valproate trong rối loạn lưỡng cực. Các mục tiêu nội bào bao gồm điều biến quá trình chuyển hóa inositol, các kinase như glycogen synthase-3, protein kinase C và các gen có thể cảm ứng sớm (Brunello 2003).

Cơ chế hoạt động chính của carbamazepine và lamotrigine là chặn các kênh natri phụ thuộc điện thế dẫn đến tăng cường ức chế hoạt động kích hoạt tiềm năng hoạt động và dẫn truyền thần kinh glutamatergic kích thích (Landmark 2007). Ngoài ra, carbamazepine, giống như trong trường hợp của valproate, điều biến các con đường truyền tín hiệu nội bào (Rogawski 2004). Lamotrigine cũng làm giảm serotonin và dopamine ngoại bào ở chuột theo liều lượng, điều này có thể giải thích hiệu quả của nó trong việc ngăn ngừa tái phát trầm cảm ở chứng rối loạn lưỡng cực (Ketter 2003, Landmark 2007).

Rối loạn lưỡng cực và động kinh đều có diễn biến mãn tính, theo từng đợt, thường kèm theo tình trạng khuyết tật và kháng thuốc ngày càng tăng nếu không được điều trị. Trầm cảm đơn cực có thể tiến triển thành rối loạn lưỡng cực (Fiedorowicz 2011) và nhiều đợt tâm trạng có thể dẫn đến diễn biến bệnh mạn tính hơn trong khi ở bệnh động kinh, mỗi cơn động kinh có thể làm tăng nguy cơ co giật trong tương lai. Những quan sát đó đã dẫn đến mô hình kindling được đề xuất như một cơ chế chung của quá trình sinh bệnh của cả hai rối loạn. Hiện tượng kindling được Graham Goddard phát hiện trong bệnh động kinh vào năm 1967 và thường được sử dụng làm mô hình cho sự phát triển của các cơn co giật trong bệnh động kinh (Goddard 1969, Bertram 2007). Kích thích dưới ngưỡng lặp đi lặp lại gây ra co giật cho đến khi các cơn co giật xảy ra tự phát mà không cần bất kỳ kích thích nào. Điều này cũng có thể áp dụng cho bệnh sinh lý của rối loạn lưỡng cực. Người ta cho rằng trong rối loạn lưỡng cực, các sự kiện cuộc sống gây ra các cơn cảm xúc nhưng cuối cùng tái phát xảy ra khi không có bất kỳ yếu tố căng thẳng rõ ràng nào. Ngoài ra, mỗi cơn tâm trạng mới góp phần vào sự tiến triển của rối loạn tâm trạng theo cách tương tự như trong bệnh động kinh (Post 1996). Các giả thuyết đó được nêu một phần dựa trên quan sát rằng một số loại thuốc chống động kinh (thuốc chống động kinh) có đặc tính chống kích động (Post 1982, Loscher 1989, O’Donnell 1991) và được sử dụng rộng rãi trong rối loạn lưỡng cực,  do đặc tính ổn định tâm trạng của chúng (APA 2002, Goodwin 2003).

BS. Phạm Thị Hồng Vân  (Thọ Xuân Đường)