Rối loạn tăng động giảm chú ý là một hội chứng gồm nhiều các biểu hiện trên hành vi, nhận thức…mà chủ yếu về hiếu động thái quá/ bốc đồng, giảm/ không chú ý hoặc có cả hai dạng. Rối loạn tăng động giảm chú ý là hội chứng đi kèm khá phổ biến ở bệnh nhân động kinh và thấy rõ nhất ở trẻ em.
Phát hiện sớm các dấu hiệu rối loạn tăng động giảm chú ý ở trẻ
Rối loạn tăng động giảm chú ý (Attention Deficit Hyperactivity Disorder – viết tắt ADHD) là một hội chứng gồm nhiều các biểu hiện trên hành vi, nhận thức…mà chủ yếu về hiếu động thái quá/ bốc đồng, giảm/ không chú ý hoặc có cả hai dạng.
Có một số chuyên gia giữ quan điểm ADHD là rối loạn hành vi [vì nổi trội chứng rối loạn hành vi, cư xử và rối loạn thách thức chống đối (ODD)]. Thế nhưng đa số đồng ý với luận điểm ADHD là một rối loạn phát triển thần kinh nhờ thiết lập tốt luận chứng nền tảng thần kinh, và không đơn thuần do các hành vi ngỗ ngược, sai trái. Các rối loạn về thần kinh thường xuất hiện sớm (từ khi học mẫu giáo nhỏ, trước khi vào tiểu học) và sẽ làm giảm sự phát triển nhiều mặt sau này (học tập, kỹ năng mềm, liên kết xã hội, nghề nghiệp…). Vì chúng liên quan trực tiếp đến khả năng tập trung tiếp thu, ghi nhớ dài hạn và vận dụng các kiến thức cụ thể và kỹ năng đã được chỉ dạy. Các dấu hiệu sớm có thể thấy trước 4 tuổi và duy trì mãi đến 12 tuổi (thường chẩn đoán kết thúc muộn nhất là 10 tuổi, để phân biệt với các thay đổi tâm sinh lý của tuổi dậy thì). Trên nhiều thống kê tỷ lệ ADHD sẽ cao hơn khoảng 2-3 lần ở trẻ trai so với trẻ gái, và có tính chất gia đình.
Chưa có kết luận về nguyên nhân của ADHD, một số nguyên nhân và yếu tố nguy cơ giả thiết có thể là:
-
Trước sinh: yếu tố di truyền; người mẹ khi mang thai sử dụng rượu bia, thuốc lá, cocain; những rối loạn trầm cảm của người mẹ.
-
Sau sinh: cân nặng sau sinh < 1500g; chấn thương va đập vùng đầu; thiết sắt; tình trạng ngưng thở khi ngủ; các rối loạn về sinh lý, sinh hóa.. Số lượng trẻ có tổn thương thực thể hệ thần kinh chỉ dưới 5%. Và các yếu tố tác động không tích cực từ phía gia đình, môi trường sống trong quá trình nuôi lớn.
Rối loạn tăng động giảm chú ý chủ yếu chẩn đoán dựa vào các biểu hiện lâm sàng. Với những trẻ bị từ sớm nếu gia đình không chú ý rất dễ bỏ qua, hay nhầm lẫn với tính hiếu động bình thường của trẻ. Đặc biệt với những trẻ có bệnh lý mạn tính như động kinh đôi khi người nhà khó phân biệt với các triệu chứng của bệnh. Có thể chẩn đoán theo bảng triệu chứng của DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)
Nhóm triệu chứng giảm chú ý
-
Thường dễ phân tâm khi đang trong một hoạt động nào đó (chơi nấu ăn, bán hàng; tô vẽ;…)
-
Rất khó để chú ý được các chi tiết của sự vật, sự việc;
-
Giao tiếp bằng mắt và sức lắng nghe kém khi có người muốn nói chuyện trực tiếp;
-
Khi đi học có sự khó khăn trong việc duy trì trạng thái ngồi nghe giảng, hay khi phổ biến luật trong các hoạt động thể chất;
-
Không thích nghe theo hướng dẫn, khó tập trung để hoàn thành được bài tập;
-
Khó có thể hòa nhập với các hoạt động có tính tổ chức;
-
Không có khả năng tự kiểm soát đồ dùng cá nhân cả ở nhà lẫn ở trường;
-
Có xu hướng lảng tránh, không thích tham gia các nhiệm vụ học tập, trò chơi nào cần duy trì sự cố gắng, nỗ lực và tập trung trong một khoảng thời gian;
-
Hay quên các hoạt động đã diễn ra hàng ngày.
Nhóm triệu chứng tăng động và tính cách bốc đồng
-
Cảm thấy cơ thể, tay chân luôn bồn chồn, khó chịu khi để yên, phải giữ trong trạng thái có hoạt động, di chuyển mới dễ chịu;
-
Hay thao thức, nói nhiều, đôi khi nói không hợp cảnh và để ý đến người xung quanh mà gây cho họ mệt mỏi, cảm thấy phiền toái;
-
Thường hành động vội vàng, hấp tấp, không quan tâm quy tắc địa điểm mình đang ở, có thể dẫn đến hệ quả tiêu cực, ví dụ trốn học; chạy qua đường không quan sát xe cộ; nghịch ngợm vật dụng, leo trèo nơi công cộng khi không được cho phép…
-
Gặp khó khăn trong các hoạt động phải giữ yên lặng;
-
Thường nghe không hết câu, trả lời không hết ý, cả khi có sự nhắc nhở cũng không kiểm soát được;
-
Khó có thể chờ đợi hay xếp hàng đợi đến lượt;
-
Thường xuyên chen ngang cả lời nói và hành động của người khác làm gián đoạn không đáng có.
Để chẩn đoán trẻ mắc ADHD dựa vào các tiêu chí của DSM-5 khi có ít nhất 6 triệu chứng/ dấu hiệu ở một hoặc từng nhóm triệu chứng. Và cần đáp ứng các yêu cầu sau:
-
Các triệu chứng ấy tồn tại liên tục, mức độ thường xuyên ≥ 6 tháng;
-
Được để ý thấy xuất hiện sớm một vài biểu hiện nêu trên (trước 12 tuổi);
-
Trẻ có các triệu chứng ấy ở ít nhất hai địa điểm khác nhau, ví dụ: nhà riêng và trường học hay nơi công cộng khác như quán cà phê, nhà sách, khu vui chơi…
-
Tạo cho trẻ trở ngại lớn khi thực hiện các hoạt động cả ở nhà cũng như trường học. Trở ngại ấy thể hiện rõ nhất là khả năng tiếp thu, lập luận, phân tích, tổng hợp, phát triển tư duy của trẻ không đạt yêu cầu tối thiểu của trưởng học, xã hội.
Tổng hợp chứng cho thấy 20 – 60% trẻ bị ADHD khả năng học tập kém hơn bạn đồng trang lứa. Ở đa phần trẻ bị ADHD do giảm tập trung mà bỏ quên các tiểu tiết quan trọng hay thường hấp tấp thiếu suy nghĩ trước khi đưa ra câu trả lời làm thiếu đi một vài kỹ năng cần có ở trường học. Sau khi được chẩn đoán xác định con bị ADHD, nhiều phụ huynh cũng phản ánh trước đó con cũng có những hành vi thiếu kiên nhẫn hay thái quá mà đáng lý đến lứa tuổi đó đã có thể hình thành như: kém chịu đựng, thích phản đối người lớn, hay nổi cáu, tâm trạng hay thay đổi, hay hung hăng thách thức, tạo lập mối quan hệ với bạn bè kém, ngủ hay giật mình hay nói, hành động trong mơ…
Mối liên quan giữa tăng động giảm chú ý với bệnh động kinh
Nghiên cứu dịch tễ
Rối loạn tăng động giảm chú ý (ADHD) là hội chứng đi kèm khá phổ biến ở bệnh nhân động kinh và thấy rõ nhất ở trẻ em. Vì việc chẩn đoán khá mơ hồ với những người không tìm hiểu về tình trạng này, nên thông thường mọi người nghĩ đây là biến chứng của động kinh co giật. Tuy nhiên Gaitatzis và các cộng sự vào năm 2004 đã làm nghiên cứu và chỉ ra có mối tương tác hai chiều của rối loạn tăng động giảm chú ý và
động kinh. Từ đó khẳng định không phải chỉ người bị động kinh có thể gặp các rối loạn phát triển thần kinh như ADHD (mặc dù tỷ lệ này cao hơn nhiều trên các trẻ bị các bệnh lý thực thể và cơ năng mạn tính khác), mà các trẻ bị ADHD cũng có nguy cơ cao xuất hiện co giật động kinh hơn trẻ không bị.
Trong một vài công trình nghiên cứu lấy DATA gồm những trẻ bị động kinh và điều trị thuốc chống động kinh lâu năm, khi này khá khó khăn để phân được ADHD đã tái diễn ở trẻ trước đó và có nguyên nhân riêng, hay do chung sống với bệnh và thuốc động kinh kinh niên có liên quan đến sự khởi phát ADHD? Nhưng trong các kết quả nghiên cứu dịch tễ đều tương đồng nhau cho thấy bệnh đồng diễn phổ biến với tỷ lệ khá cao (30-50%) cùng động kinh là rối loạn tăng động giảm chú ý. Sự liên quan này tồn tại khá độc lập với các yếu tố của bệnh động kinh như: tuổi khởi phát, nguyên nhân bệnh, thể động kinh,…
Nguyên nhân
Thường khó xác định được thời gian khởi phát, xuất hiện các vấn đề về thay đổi hành vi, tính cách của trẻ; nhưng thường rõ ràng và được để ý nhất sau khi được
chẩn đoán động kinh. Như đã đề cập phần trước chưa có nguyên nhân rõ ràng của ADHD, nhưng dựa trên mối liên quan với bệnh động kinh có thể chỉ ra một số nguyên nhân có khả năng như sau:
-
Do ảnh hưởng của các triệu chứng co giật, vắng ý thức thường xuyên của bệnh động kinh;
-
Tác dụng phụ của một số thuốc;
-
Khó chấp nhận và thích nghi với bệnh tật trên cả bệnh nhân và gia đình;
-
Cả động kinh và ADHD đều bị ảnh hưởng bởi các rối loạn chức năng hệ thần kinh (sóng điện não, hoặc các vùng chi phối cảm xúc có tổn thương).
Tương tác điều trị
Việc điều trị dùng song song thuốc chống động kinh và rối loạn tăng động giảm chú ý vẫn là một thách thức khá lớn. Động kinh có tồn tại các bệnh lý về tâm thần kinh phối hợp sẽ có ảnh hưởng đến tác dụng thuốc điều trị động kinh. Cụ thể sự xuất hiện của ADHD có thể giảm tác dụng điều trị, tăng rõ tác dụng phụ lên cơ thể, làm nặng nề hơn số cơn và triệu chứng cơn co giật, ảnh hưởng chất lượng cuộc sống người bệnh. Ngược lại, thuốc chống động kinh không gây tương tác gì tiêu cực lên thuốc điều trị ADHD.
Một số loại thuốc điều trị tăng động giảm chú ý phổ biến hiện nay (là các thuốc kích thích thần kinh trung ương) cần chú ý khi kết hợp trên bệnh nhân bị cả động kinh như:
Methylphenidate (thuộc nhóm thuốc hướng thần)
-
Được coi là một phần quan trọng trong kế hoạch điều trị ADHD toàn diện, và phải dùng kết hợp trong phác đồ theo hướng dẫn, chỉ sử dụng đơn độc sẽ khó đạt được hiệu quả mong muốn. Dựa theo DSM-4 Methylphenidate cho thấy hiệu quả trong phác đồ ấy rất cao.
-
Không được dùng cho trẻ dưới 6 tuổi do những tác dụng phụ có thể nghiêm trọng và chưa được chọn nghiên cứu với trẻ nhỏ hơn 6 tuổi.
-
Tương tác chuyển hóa với một số thuốc động kinh như: Phenobarbital, primidone, phenytoin.
-
Trong các tác dụng phụ liên quan có thể tăng ngưỡng, tần suất co giật nên khá hạn chế kết hợp trên bệnh nhân đang điều trị động kinh.
Atomoxetine (thuốc nhóm không hướng thần)
-
Atomoxetine có hiệu quả rõ rệt với chứng ADHD: nhờ vào hoạt động được nghiên cứu là khôi phục, lặp lại sự cân bằng các chất dẫn truyền thần kinh tự nhiên ở trong não bằng cách ức chế sự tái hấp thu chọn lọc trên hệ norepinephrine, giúp tăng khả năng tập trung, chú ý cho bệnh nhân, giảm/ ngừng cảm giác bồn chồn, bứt rứt.
-
Khả quan hơn Methylphenidate khi không ảnh hưởng đến triệu chứng động kinh và khả năng dung nạp cũng tốt hơn. Nên có thể lựa chọn sử dụng cho trẻ bị động kinh có hội chứng ADHD.
-
Các tác dụng không mong muốn được thống kê nhiều nhất là đau đầu, buồn nôn, giảm khẩu vị, chán ăn, sút cân.
Phương pháp điều trị phối hợp tích cực
Đối với bệnh lý động kinh hiện nay việc dùng thuốc kiểm soát vẫn là chủ yếu, còn với tăng động giảm chú ý lại cần áp dụng theo chương trình toàn diện gồm có dùng thuốc và can thiệp giáo dục, liệu pháp hành vi. Đối với ADHD thì áp dụng đơn độc liệu pháp hành vi chỉ có hiệu quả với trả nhỏ chưa đi học tiểu học.
-
Dùng thuốc: y học hiện đại sử dụng các thuốc hướng thần, không hướng thần, an thần chống trầm cảm (sử dụng khi hành vi chống đối quá mức, hung hăng) đồng thời sử dụng các thuốc chống động kinh (chú ý lựa chọn nhóm thuốc ít hoặc không tương tác giữa việc điều trị hai tình trạng này). Y học cổ truyền sử dụng các bài thuốc cổ phương gia giảm giúp thanh tâm, trấn kinh, an thần, minh thần.
-
Can thiệp giáo dục đặc biệt (hỗ trợ nhận thức, điều khiển hành vi): những nguyên tắc chính cho cả phụ huynh và thầy cô với các bé đặc biệt này là cần có đủ sự nhẫn nại, bao dung, yêu trẻ, có hiểu biết sâu về bệnh mới có thể giúp các bé vượt qua được bệnh tật, hòa nhập được với xã hội, phát triển tương lai riêng mình.
BS. Tú Uyên (Thọ Xuân Đường)