Vấn đề nhận thức ở bệnh nhân động kinh

Ai cũng biết rằng suy giảm tâm thần kinh có thể liên quan đến chứng động kinh mãn tính. Tổng quan này gợi ý tầm nhìn rộng về tuổi thọ của nhận thức trong bệnh động kinh nên bao gồm việc xem xét: 

a) Các yếu tố sinh học thần kinh xảy ra trước cơn động kinh đầu tiên và ảnh hưởng đến nhận thức.

b) Các yếu tố liên quan đến động kinh ảnh hưởng đến sự phát triển của não và sự phát triển nhận thức sau khi bệnh động kinh được chẩn đoán và điều trị.

c) Bệnh động kinh lâm sàng và các yếu tố nguy cơ khác liên quan đến tiên lượng nhận thức kém trong bối cảnh bệnh động kinh mãn tính kháng thuốc.

d) Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi và không thể thay đổi ảnh hưởng đến quá trình lão hóa nhận thức trong dân số nói chung.

Suy giảm thần kinh tâm thần là một bệnh đi kèm quan trọng của bệnh động kinh mãn tính. Lịch sử nghiên cứu lâu dài và phong phú đã mô tả mối quan hệ giữa tình trạng nhận thức và nhiều yếu tố lâm sàng động kinh, bao gồm nguyên nhân, tuổi khởi phát, thể động kinh và mức độ nghiêm trọng của cơn động kinh, thời gian, thuốc chống động kinh và các yếu tố khác. 

Bản chất, thời gian và quá trình suy giảm nhận thức trong bệnh động kinh là những vấn đề đáng quan tâm, đặc biệt là mức độ mà bệnh động kinh mạn tính kháng thuốc có thể dẫn đến suy giảm nhận thức tiến triển. Mặc dù bằng chứng về mối liên quan giữa chứng động kinh dai dẳng và suy giảm nhận thức đã được báo cáo, nhưng cơ sở nhận thức ban đầu hoặc cơ sở nhận thức mà động kinh mãn tính sau đó phát huy tác dụng của nó là một vấn đề quan trọng cần xem xét. Các nghiên cứu về trẻ em và thanh thiếu niên bị động kinh mạn tính, về cơ bản số năm bị co giật tái phát ít hơn đáng kể so với người trưởng thành mắc bệnh mạn tính điển hình, đã chứng minh rằng những bệnh nhân này có thể biểu hiện suy giảm tâm thần kinh đáng kể, cho thấy ảnh hưởng của tác động phát triển thần kinh bất lợi sớm đối với nhận thức.

Khi tra tìm cách xác định thời điểm bắt đầu và thời gian của sự gián đoạn nhận thức thần kinh, trẻ em mắc động kinh mới khởi phát có thể giúp cung cấp một cái nhìn sớm về quá trình này. Cho đến nay, một số ít nghiên cứu đã kiểm tra nhận thức ở trẻ em bị động kinh mới khởi phát. Bốn trong số sáu nghiên cứu đã xác định tình trạng suy giảm nhận thức khi khởi phát bệnh động kinh; các kết quả hỗn hợp có thể ít nhất một phần là do các độ tuổi khác nhau, nhóm thử nghiệm và đặc điểm động kinh. Cuộc điều tra riêng về trẻ em khỏe mạnh và trẻ em mới khởi phát bệnh động kinh toàn thể nguyên phát và liên quan đến khu trú nguyên phát gần đây cho thấy một mô hình khó khăn về nhận thức toàn thể nhẹ, xuất hiện khoảng 10 tháng sau khi khởi phát cơn động kinh. Điều thú vị là các báo cáo về thành tích kém trong học tập trước và/hoặc khi bắt đầu bệnh động kinh vô căn, gợi ý về một sự xâm phạm sinh học thần kinh trước đó của nguyên nhân chưa chắc chắn. Các vấn đề về tâm thần hoặc hành vi cũng như học tập có thể xảy ra trước khi chẩn đoán bệnh động kinh không chỉ ở trẻ em mà còn ở người lớn bị động kinh. Những dấu hiệu trước đó có thể được quan sát ngay cả ở trẻ em bị động kinh vô căn, không có bất thường về thể tích não tổng thể, có khả năng là các yếu tố liên quan đến quá trình phát sinh động kinh, cơ bản dẫn đến khởi phát cơn động kinh có thể đóng một vai trò nào đó.

Một yếu tố có thể là cơ sở cho bệnh lý nhận thức ở trẻ bị động kinh là sự bất thường về cấu trúc não. Thể tích MRI định lượng đã được sử dụng để mô tả bản chất và mô hình bất thường của não ở người lớn bị động kinh, đặc biệt là động kinh thùy thái dương. Sự bất thường về thể tích ở người lớn là hậu quả lâm sàng, được chứng minh bằng mối quan hệ của chúng với khả năng nhận thức bị suy giảm. Ngược lại, việc kiểm tra mối quan hệ giữa các bất thường về thể tích và nhận thức là rất hiếm trong tài liệu động kinh ở trẻ em và các mối quan hệ về cấu trúc-chức năng chỉ giới hạn ở IQ. Cho đến nay, các nghiên cứu chỉ liên quan đến trẻ em bị động kinh mãn tính và kết quả cho thấy những bất thường ở não, tiểu não và hồi hải mã. Một cuộc điều tra hình thái, dựa trên điểm ảnh ba chiều gần đây đối với trẻ em bị động kinh thùy thái dương mãn tính đã phát hiện ra một mô hình bất thường phân bố ở chất xám thùy thái dương và thùy thái dương, tương tự như được báo cáo ở người lớn bị động kinh thùy thái dương.

Các cuộc điều tra gần đây đã tập trung vào gánh nặng sinh học thần kinh tích lũy liên quan đến chứng động kinh mãn tính và nguy cơ suy giảm nhận thức tiến triển. Ngoài ra, sự quan tâm ngày càng tăng đối với các mô hình tuổi thọ của tâm thần kinh của bệnh động kinh. Như đã đề cập, việc mô tả đặc điểm của tình trạng tâm thần kinh tại hoặc gần thời điểm khởi phát bệnh động kinh có thể cung cấp cái nhìn sâu sắc về nền tảng nhận thức, mà trên đó các tác động của cơn động kinh khó điều trị về mặt y tế, thuốc men và các yếu tố liên quan đến cơn động kinh tiềm tàng có thể tích lũy. Ngày càng rõ ràng rằng chất nền ban đầu này không phải là không bị ảnh hưởng - những bất thường thường lan tỏa hơn dự kiến, với những tác động có thể so sánh được trên các hội chứng động kinh rộng. Một ý nghĩa lâm sàng quan trọng của những phát hiện này là sự cần thiết phải xác định và khắc phục sớm các vấn đề về hành vi thần kinh, đặc biệt là do tiên lượng tâm lý xã hội lâu dài bất lợi có thể xảy ra, ngay cả đối với những trẻ em động kinh đã thuyên giảm. Trẻ em có các vấn đề về học tập khi khởi phát bệnh động kinh là một nhóm đặc biệt quan trọng cần nhắm đến trong nghiên cứu tiền cứu đó đã chứng minh rằng tiền sử các vấn đề về học tập là một dấu hiệu chính cho kết quả tâm lý xã hội kém lâu dài.

Hậu quả của các cơn co giật tái phát và điều trị chống động kinh đối với sự phát triển nhận thức bình thường và sự phát triển của não bộ phải được mô tả toàn diện hơn. Quỹ đạo phát triển thần kinh có thể bị thay đổi; có lẽ, một sự thay đổi rõ rệt hơn xảy ra ở trẻ nhỏ đang trải qua quá trình phát triển não bộ và nhận thức lớn nhất so với trẻ lớn hơn và thanh thiếu niên - một giả thuyết vẫn đang được kiểm tra đầy đủ. Sự hiện diện của suy giảm nhận thức thậm chí tĩnh ở thời thơ ấu và thanh thiếu niên có thể ảnh hưởng đến tuổi thọ. Nghiên cứu về dân số nói chung đã chỉ ra rằng mức độ thông minh thời thơ ấu thấp hơn ở tuổi 11 có liên quan đến nguy cơ dẫn đến kết quả nhận thức bất lợi trong nhiều thập kỷ sau đó, trong khi trí thông minh thời thơ ấu cao hơn có liên quan đến kết quả nhận thức và tác dụng bảo vệ tốt hơn.

Tương tự như vậy, các cuộc điều tra triển vọng dài hạn về quá trình lão hóa bình thường đã chứng minh rằng những bất thường về nhận thức ở tuổi trung niên có thể xuất hiện trước hoặc đóng vai trò là dấu hiệu báo trước những kết quả bất lợi về nhận thức trong nhiều thập kỷ sau đó. Do đó, điều quan trọng là phải tối ưu hóa việc điều trị và giảm các yếu tố rủi ro có thể thay đổi đối với lão hóa nhận thức bất lợi được xác định trong dân số nói chung để tối đa hóa sức khỏe nhận thức ở người già bị động kinh. Tình trạng tâm lý ở những người lớn tuổi mắc bệnh động kinh không thuyên giảm vẫn còn được mô tả đầy đủ, nhưng những phát hiện cho đến nay vẫn chưa thuận lợi. Mức độ mà những bất thường về nhận thức cố định sớm (thời thơ ấu) hoặc muộn hơn (tuổi trung niên) tạo tiền đề cho những thay đổi lớn hơn về nhận thức liên quan đến tuổi tác vẫn còn phải được xác định.

Động kinh thùy thái dương đã được quan tâm đặc biệt từ góc độ tâm thần kinh, vì nó là một hội chứng phổ biến, thường khởi phát ở trẻ em hoặc thanh thiếu niên và một quá trình kéo dài và khó chữa. Chức năng nhận thức ở những bệnh nhân này thường được đặc trưng bởi sự suy giảm trí nhớ đáng kể, mặc dù hiện nay người ta biết rằng cũng có thể quan sát thấy những suy giảm tâm thần kinh lan tỏa hơn. Cụ thể, mô hình trung bình của rối loạn chức năng nhận thức tổng quát đã được mô tả, với hiệu suất kém hơn so với các biện pháp kiểm soát trên tất cả các lĩnh vực nhận thức được thử nghiệm, bao gồm cả trí nhớ. Mặc dù mang tính thông tin, nhưng việc mô tả đặc điểm của hồ sơ bệnh lý thần kinh trung bình hoặc điển hình như vậy của bệnh nhân động kinh thùy thái dương mãn tính không cung cấp cái nhìn sâu sắc về các nhóm khác biệt có thể có hoặc các kiểu nhận thức có thể tồn tại trong toàn bộ nhóm.

Bệnh nhân động kinh thùy thái dương kháng thuốc thường có khuyết tật đáng kể về nhận thức và hành vi khi cuối cùng được giới thiệu để xem xét phẫu thuật; thật không may, đôi khi sau nhiều thập kỷ quản lý y tế không thành công.

Một đánh giá gần đây đã kết luận rằng sự suy giảm nhận thức tiến triển xảy ra ở một tỷ lệ bệnh nhân và dường như có liên quan đến các dấu hiệu của một quá trình điều trị động kinh khó khăn (ví dụ: số cơn động kinh co cứng-co giật toàn thể trong đời).

Tóm lại, tình trạng hành vi thần kinh của những bệnh nhân động kinh bị ảnh hưởng bởi các yếu tố không liên quan đến cơn động kinh hoặc bản thân việc điều trị của họ - cho rằng có bằng chứng về sự bất thường trước khi bắt đầu rối loạn, các yếu tố có liên quan đến quá trình hoặc hậu quả của rối loạn và cách điều trị, cũng như các yếu tố sinh học thần kinh nói chung ảnh hưởng đến nhận thức của tất cả chúng ta.

BS. Tú Uyên (Thọ Xuân Đường)