Phòng ngừa các nguyên nhân ban đầu gây động kinh

Phòng ngừa bệnh động kinh là một khái niệm hấp dẫn nhưng đáng tiếc là nó chưa thu hút được nhiều sự chú ý cho đến thời gian gần đây. Xác định các nguyên nhân có thể phòng ngừa được của bệnh động kinh là một bước quan trọng để phát triển các chiến lược phòng ngừa ban đầu. Các chiến lược phòng ngừa thứ cấp đòi hỏi sự hiểu biết về bệnh động kinh sau chấn thương não (do nhiễm trùng, chấn thương hoặc thoái hóa não). Thật không may, cách não tạo ra cơn động kinh sau những lời tổn thương kể trên rất phức tạp và chưa được hiểu rõ.

May mắn thay, sự phát sinh động kinh là một quá trình chậm, bao gồm một loạt các thay đổi phức tạp về cấu trúc, mạng lưới, tế bào, phân tử và điện sinh lý. Sự phát sinh động kinh cũng được thúc đẩy bởi nhiều yếu tố rủi ro di truyền và môi trường (ngoài các tình trạng di truyền đơn gen hiếm gặp), làm phức tạp thêm việc phát triển các phương pháp phòng ngừa. 

Việc sử dụng thuốc chống động kinh hiện có để dự phòng cũng không được chứng minh là có ảnh hưởng đến sự phát sinh động kinh. Trong khi một số nghiên cứu đã chỉ ra rõ ràng rằng thuốc chống động kinh làm giảm hiệu quả sự xuất hiện của các cơn động kinh sớm (cấp tính, bị kích thích hoặc có triệu chứng), đặc biệt là sau nhiễm trùng, chấn thương sọ não, đột quỵ và hệ thần kinh trung ương, thì các loại thuốc chống động kinh hiện đang được sử dụng dường như không có tác dụng đáng kể về mặt lâm sàng đối với sự phát triển của cơn động kinh, cơn co giật muộn (hoặc vô cớ).

Do đó, bốn yếu tố nguy cơ quan trọng có thể phòng ngừa được: Tổn thương chu sinh, nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương, chấn thương sọ não và đột quỵ – mang đến những cơ hội và thách thức trong việc phát triển các phương pháp phòng ngừa bệnh động kinh. 

Phòng ngừa tiên phát

Một số nghiên cứu thực nghiệm và quan sát đã ghi nhận những tác động ấn tượng của phòng ngừa ban đầu trong việc giảm tỷ lệ mắc các bệnh chu sinh, nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương, chấn thương sọ não và đột quỵ như mô tả dưới đây. Tác động của các phương pháp phòng ngừa đối với gánh nặng của bệnh động kinh chưa được nghiên cứu. Thảo luận dưới đây là về các phương pháp phòng ngừa chính cho từng tình trạng trong số bốn tình trạng này. 

Tổn thương não chu sinh: Một tỷ lệ lớn các yếu tố nguy cơ trước và sau sinh được mô tả ở trên có thể phòng ngừa được nếu có đủ các dịch vụ sức khỏe bà mẹ. Rào cản tiếp cận các dịch vụ như vậy - liên quan đến kinh tế, khoảng cách và sự khan hiếm cơ sở vật chất và nhân sự - phổ biến ở nhiều nước kém phát triển. WHO khuyến nghị các thành phần của dịch vụ chăm sóc như vậy nên có sẵn trên toàn cầu. Ở mức tối thiểu, các thành phần thiết yếu của chăm sóc trước và chu sinh bao gồm: Khả năng tiếp cận các cơ chế sàng lọc các biến chứng khi mang thai cho tất cả phụ nữ, sự sẵn có của người đỡ đẻ được đào tạo và môi trường sinh nở hợp vệ sinh, chuyển tuyến thích hợp đến các chuyên gia chăm sóc sản khoa và sơ sinh khi cần thiết, và áp dụng các phác đồ tiêu chuẩn chăm sóc sản khoa trước, trong và sau sinh.

Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương: Tần suất xuất hiện bệnh viêm màng não do vi khuẩn giảm đáng kể đã được ghi nhận ở một số khu vực trên thế giới. Việc sử dụng rộng rãi vắc-xin chống lại Hib, phế cầu, não mô cầu, ba tác nhân chính gây ra bệnh viêm màng não do vi khuẩn. Việc thực hiện các chương trình tiêm chủng chống lại những mầm bệnh phổ biến nhất này có thể làm giảm gánh nặng của bệnh viêm màng não do vi khuẩn và do đó làm giảm bệnh động kinh liên quan đến viêm màng não. Tương tự, các biện pháp tiêm chủng hiệu quả đã được chứng minh là có tác dụng ngăn ngừa bệnh viêm não Nhật Bản, nguyên nhân hàng đầu gây viêm não vi rút ở châu Á.

Sốt rét Falciparum là một bệnh truyền nhiễm khác mà các chương trình kiểm soát đa chiều toàn diện đã được khuyến nghị và thử nghiệm thành công, nhưng việc áp dụng trên quy mô lớn vẫn đang chờ xử lý do những hạn chế về xã hội, kinh tế và chính trị. Về cơ bản, các chương trình này sử dụng các phương tiện đơn giản như phun tồn lưu thuốc trừ sâu trong nhà và màn tẩm thuốc diệt côn trùng có tác dụng lâu dài được sử dụng làm rào chắn trong khi ngủ để kiểm soát các bệnh do muỗi truyền. 

Cuối cùng, trong trường hợp bệnh giun sán, một số chiến lược kiểm soát đã được thử nghiệm và phát triển. Vòng đời hai vật chủ của sán dây lợn (T.solium) và việc không có ổ chứa hoang dã khiến ký sinh trùng này đặc biệt dễ kiểm soát. Các biện pháp can thiệp để loại trừ bệnh giun sán bao gồm tiêm phòng cho lợn và hóa trị liệu diệt giun sán, thực hành vệ sinh thịt lợn, phát hiện và điều trị sớm những người trưởng thành mang mầm bệnh sán dây, quây lợn và xử lý phân hợp vệ sinh. Các chính sách quốc gia bao gồm cả giáo dục công cộng là cần thiết ở các quốc gia có bệnh sán lợn lưu hành để kiểm soát và loại bỏ sự lây nhiễm.

Chấn thương sọ não (TBI): Các phương pháp phòng ngừa TBI nguyên phát khác nhau tùy theo loại chấn thương. Các nước phát triển đã đạt được thành công đáng kể trong việc giảm tỷ lệ thương tích giao thông đường bộ trong nửa thế kỷ qua, sử dụng các chiến lược như luật pháp và thực thi giới hạn tốc độ và nghiêm cấm sử dụng rượu khi lái xe, thiết kế các phương tiện và đường bộ an toàn hơn, sử dụng mũ bảo hiểm và các biện pháp hạn chế an toàn cho người ngồi trong xe. Dữ liệu cho thấy các nước kém phát triển chịu gánh nặng lớn nhất về tử vong và thương tích do giao thông đường bộ. 

Các chiến lược cũng đã được phát triển để giảm tỷ lệ té ngã ở trẻ em, người lớn tuổi và thương tích do té ngã nghề nghiệp. Tương tự như vậy, nhiều chiến lược nhằm giảm bạo lực đã được đề xuất. Chúng bao gồm giáo dục và hỗ trợ cho cha mẹ và người chăm sóc; giáo dục kỹ năng sống cho trẻ em và thanh thiếu niên; giảm sự sẵn có và sử dụng rượu có hại; giảm khả năng tiếp cận vũ khí; thúc đẩy bình đẳng giới; giáo dục để thay đổi các chuẩn mực văn hóa và xã hội ủng hộ bạo lực; các chương trình cung cấp dịch vụ nhận dạng sớm, chăm sóc và hỗ trợ cho nạn nhân của bạo lực; và những người khác. 

Đột quỵ: Việc phòng ngừa đột quỵ ban đầu tập trung vào việc giảm yếu tố nguy cơ tim mạch, ví dụ: Các biện pháp ngăn ngừa hoặc kiểm soát bệnh tăng huyết áp, mỡ máu cao, tiểu đường và béo phì, tránh hút thuốc và sử dụng rượu quá mức. Các chiến lược bao gồm các can thiệp dùng thuốc và không dùng thuốc (bao gồm cả lối sống). Trong trường hợp tăng huyết áp, một số thử nghiệm đã chứng minh rằng điều trị hiệu quả huyết áp cao sẽ giúp giảm gần 40% nguy cơ đột quỵ do thiếu máu cục bộ và xuất huyết. Tác dụng có lợi của việc giảm cân, tập thể dục và cai thuốc lá chưa được nghiên cứu trong điều kiện thực nghiệm nhưng được thể hiện rõ qua dữ liệu quan sát. Tất cả đều làm giảm tỷ lệ đột quỵ từ các nguyên nhân, và giảm điều kiện tiến triển bệnh động kinh.

Giả định rằng thuốc chống động kinh được sử dụng trong và ngay sau khi có các yếu tố nguy cơ có thể phòng ngừa được của bệnh động kinh (tổn thương chu sinh, nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương, chấn thương sọ não hoặc đột quỵ) sẽ thực sự ngăn ngừa hoặc ngăn chặn sự phát triển của bệnh động kinh là thiếu bằng chứng hỗ trợ. Cụ thể, không có thử nghiệm nào về thuốc chống động kinh được sử dụng trong giai đoạn cấp tính hoặc giai đoạn hồi phục sớm của chấn thương não cho thấy tác động có ý nghĩa đối với sự phát triển lâu dài của bệnh động kinh. Những chiến lược này và các chiến lược hiện có khác để phòng ngừa thứ cấp sẽ được xem xét dưới đây.

Tổn thương não chu sinh: Ví dụ về các phương pháp tiếp cận nhằm giảm thiểu tác động và di chứng của chấn thương sọ não chu sinh bao gồm: Việc sử dụng phương pháp hạ thân nhiệt, magie tiêm tĩnh mạch và chất chẹn kênh canxi, flunarizine. Mặc dù hấp dẫn về mặt lý thuyết nhưng tác động rõ ràng đến kết quả của chấn thương não chu sinh vẫn chưa được ghi nhận đầy đủ.

Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương: Thuốc kháng sinh (đối với viêm màng não do vi khuẩn), thuốc kháng vi-rút (đối với viêm não H.simplex) và thuốc chống ký sinh trùng (đối với bệnh nang sán thần kinh) là phương pháp điều trị chính cho nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương. Trong khi lợi ích của các thuốc này trong việc giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong là không thể nghi ngờ, bằng chứng cho thấy điều trị chống nhiễm trùng làm giảm sự phát triển tiếp theo của bệnh động kinh là rất mong manh. Ví dụ, các thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh rõ ràng tỷ lệ giải quyết u nang ở bệnh nang sán thần kinh được cải thiện khi sử dụng phương pháp điều trị chống ký sinh trùng, ví dụ: Albendazol. Bằng chứng về việc cải thiện khả năng kiểm soát cơn động kinh hoặc ngăn ngừa bệnh động kinh là ít chắc chắn hơn. Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng giả dược không cho thấy albendazole làm giảm đáng kể nguy cơ tái phát cơn động kinh so với nhóm đối chứng giả dược.

Corticosteroid được sử dụng như liệu pháp bổ trợ trong viêm màng não cấp tính do vi khuẩn. Một tổng quan hệ thống đã chứng minh rằng điều trị bổ sung bằng corticosteroid làm giảm các di chứng về thần kinh (suy giảm nhận thức, vận động hoặc cảm giác). Tỷ lệ người bị di chứng thần kinh ở nhóm dùng corticosteroid thấp hơn. Tuy nhiên, không có thử nghiệm nào trong số nhiều thử nghiệm bổ sung corticosteroid trong điều trị viêm màng não do vi khuẩn có đủ hiệu quả hoặc đủ thời gian để phát hiện tác dụng có lợi đối với sự phát triển của bệnh động kinh hoặc các cơn động kinh muộn vô cớ.

Trong bệnh sốt rét falciparum, giai đoạn nhiễm bệnh đang hoạt động có liên quan đến việc tăng nguy cơ co giật có triệu chứng cấp tính, từ đó làm tăng nguy cơ xảy ra các cơn động kinh muộn vô cớ. Tuy nhiên, không có bằng chứng nào cho thấy thuốc chống động kinh làm giảm nguy cơ bị động kinh hoặc động kinh muộn mà không có nguyên nhân. Ba thử nghiệm điều trị bằng phenobarbital trong sốt rét não cấp tính (dạng sốt rét nặng nhất do falciparum) đã chứng minh rõ ràng việc sử dụng thuốc có liên quan đến việc giảm đáng kể các cơn động kinh trong đợt sốt rét não. Tuy nhiên, chỉ có một thử nghiệm đánh giá tác dụng của phenobarbital đối với các biến chứng thần kinh muộn (lúc 3 tháng). 

Chấn thương sọ não: Nghiên cứu tập trung vào phòng ngừa thứ phát bệnh động kinh sau TBI thông qua việc sử dụng thuốc chống động kinh để dự phòng trong một khoảng thời gian trong và sau khi phục hồi TBI. Thật không may, như đã lưu ý ở trên, các nghiên cứu cho đến nay vẫn chưa chứng minh được sự giảm tỷ lệ mắc bệnh động kinh sau chấn thương. Do đó, việc sử dụng thường xuyên các loại thuốc chống co giật để ngăn ngừa sự phát triển của các cơn động kinh hoặc động kinh muộn sau chấn thương không được khuyến khích.

Đột quỵ: Bất chấp những tiến bộ gần đây trong việc hiểu biết về bệnh động kinh sau đột quỵ, các chiến lược phòng ngừa dựa trên bằng chứng vẫn chưa được phát triển. Không rõ liệu các liệu pháp điều trị tiêu huyết khối hoặc nội mạch sớm có ảnh hưởng đến nguy cơ động kinh hay không. Chưa có thử nghiệm lâm sàng nào chứng minh rằng thuốc chống động kinh tạm thời sau đột quỵ có thể ngăn ngừa hoặc làm giảm chứng động kinh. Hiện vẫn chưa rõ liệu thuốc chống động kinh hoặc các hợp chất khác (ví dụ thuốc chống viêm không steroid hoặc statin) có hữu ích trong phòng ngừa ban đầu bệnh động kinh sau đột quỵ hay không. 

Một phần đáng kể - có lẽ là 25% - gánh nặng toàn cầu về bệnh động kinh là có thể phòng ngừa được. Tuy nhiên, những ước tính hiện nay về gánh nặng của bệnh động kinh do các nguyên nhân có thể phòng ngừa được là gần đúng và gánh nặng thực sự chắc chắn khác nhau giữa các khu vực và địa phương trên thế giới.

Ngăn ngừa bệnh động kinh – dù là do tổn thương trước khi sinh, nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương, chấn thương sọ não hay đột quỵ – đều liên quan đến sự hợp tác giữa các nhà chính trị, y tế công cộng, nhà nghiên cứu y tế và nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Đặc biệt đối với công tác phòng ngừa chấn thương sọ não, có thể ban hành các quy định, giám sát và các biện pháp thực thi nhằm thúc đẩy an toàn giao thông đường bộ, tại nơi làm việc, nhà ở và tòa nhà cũng như ngăn ngừa bạo lực. Với nguồn lực đầy đủ, y tế công cộng có thể đảm bảo thực hiện các chương trình phù hợp để tăng cường sức khỏe bà mẹ và trẻ em, tiêm chủng, phòng ngừa và kiểm soát nhiễm trùng, phòng ngừa thương tích và giáo dục cộng đồng nhằm giảm thiểu rủi ro về sức khỏe, tất cả đều có thể giúp giảm nguy cơ mắc bệnh động kinh. Các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe có thể cung cấp chương trình giáo dục cá nhân và giúp tạo điều kiện thuận lợi cho hành vi tự quản lý và các kỹ năng cần thiết để giảm thiểu những rủi ro được xác định ở trên. Cuối cùng, các nhà nghiên cứu y tế có vai trò quan trọng trong việc nghiên cứu các chiến lược mới trong phòng ngừa bệnh động kinh nguyên phát và thứ phát, ủng hộ việc thực hiện những chiến lược đã được chứng minh là có hiệu quả.

BS. Tú Uyên (Thọ Xuân Đường)