Động kinh sau chấn thương

Chấn thương sọ não là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất gây động kinh ở người trong khoảng từ 15-25 tuổi. Các cơn co giật động kinh sau chấn thương sọ não có thể xuất hiện ở bất cứ thời điểm nào sau chấn thương. Nguyên nhân gây nên tổn thương não bộ cũng được xem là cơ sở để các bác sĩ đánh giá khả năng bị co giật động kinh ở người bệnh.

Động kinh sau chấn thương (Posttraumatic Epilepsy- PTE) là một rối loạn co giật tái phát dường như là kết quả của chấn thương não. Chấn thương này có thể là do nhiều loại chấn thương đầu thường được gọi là chấn thương não (Traumatic brain injury- TBI). Có sự gia tăng PTE do TBI tăng.

PTE phải được phân biệt với co giật sau chấn thương (Posttraumatic seizures- PTS), là một thuật ngữ phổ rộng hơn và biểu thị các cơn co giật xảy ra như một phần tiếp theo của chấn thương não.

Các cơn co giật xảy ra trong vòng 24 giờ sau chấn thương não được gọi là PTS tức thì.
PTS xảy ra trong vòng 1 tuần sau chấn thương được gọi là PTS sớm.
Các cơn co giật xảy ra hơn 1 tuần sau chấn thương được gọi là PTS muộn. Khoảng 20% số người có một cơn co giật sau chấn thương muộn duy nhất không bao giờ có thêm bất kỳ cơn co giật nào nữa và những người này không nên được dán nhãn là mắc PTE. Định nghĩa trước đây về bệnh động kinh yêu cầu phải có 2 cơn co giật không có nguyên nhân, nhưng định nghĩa cập nhật về bệnh động kinh có thể gặp phải 1 cơn co giật không có nguyên nhân và khả năng cao là có thêm một cơn nữa. Điều này làm mờ đi định nghĩa của PTS và PTE, nhưng điều quan trọng là phải phân biệt giữa hai loại này. Vì PTS là cơn co giật có nguyên nhân nên nó khác với cơn co giật không có nguyên nhân, nhưng PTS muộn có thể khó phân biệt với PTE.

Ở bệnh nhân bị co giật sau chấn thương đầu gần đây, việc điều tra cơn co giật nên tập trung vào việc xác định xem có phải do xuất huyết nội sọ hay do thay đổi tình trạng lâm sàng (ví dụ, hạ natri máu) gây ra cơn co giật hay không (xem phần Làm việc). Cần điều trị PTS sớm ngay lập tức, nhưng không bắt buộc phải điều trị PTS muộn

Sinh lý bệnh

Cơ chế mà chấn thương mô não dẫn đến co giật tái phát vẫn chưa được biết vì có rất nhiều loại chấn thương đầu khác nhau và chuỗi kích thích là một loạt các quá trình phức tạp. Tổn thương vỏ não với rối loạn chức năng vỏ não có vẻ quan trọng trong quá trình hình thành hoạt động động kinh. Co giật sớm có khả năng có cơ chế bệnh sinh khác với co giật muộn; PTS sớm được cho là phản ứng không đặc hiệu với chấn thương vật lý.

Mô hình khởi phát PTE của bệnh động kinh cho rằng sự lắng đọng sắt từ máu thoát mạch dẫn đến tổn thương do các gốc tự do và sự tích tụ glutamate dẫn đến tổn thương do độc tính kích thích. Các nghiên cứu trên động vật cho thấy rằng sự phá vỡ hàng rào máu não có thể góp phần gây ra các cơn động kinh ở PTE.

Thông tin mới cho thấy tình trạng viêm và thay đổi hệ thống miễn dịch có thể góp phần vào sự phát triển của các cơn động kinh và động kinh. TBI dẫn đến PTE ở người có lẽ là mô hình tốt nhất để nghiên cứu quá trình sinh động kinh, nhưng ngay cả khi đó vẫn khó thực hiện. Điều này mang đến cơ hội can thiệp bằng liệu pháp để giảm sự phát triển của PTE.

Nguyên nhân

Theo định nghĩa, PTE là kết quả của chấn thương não. Các yếu tố của bệnh nhân làm tăng khả năng mắc PTE bao gồm những điều sau:

Tuổi dưới 5 tuổi hoặc trên 65 tuổi.
Nghiện rượu mãn tính.
Kiểu gen apolipoprotein E epsilon4 đã được đề xuất là một yếu tố nguy cơ, nhưng các nghiên cứu khác không phát hiện ra điều đó.

Các yếu tố liên quan đến chấn thương làm tăng nguy cơ mắc PTE như sau:

Chấn thương nghiêm trọng.
Chấn thương xuyên thấu đầu.
Tụ máu nội sọ.
Gãy xương sọ theo đường thẳng hoặc lõm.
Xuất huyết bầm tím.
Hôn mê kéo dài hơn 24 giờ.
PTS đầu tiên.
Tiền sử TBI trước đây vì nó có xu hướng tích lũy.
Bất thường về hình ảnh thần kinh khu trú hoặc điện não đồ trong giai đoạn chấn thương cấp tính sau.

Dịch tễ học

Mặc dù tỷ lệ mắc bệnh động kinh trong dân số nói chung ước tính là 0,5-2%, tỷ lệ mắc PTS đối với tất cả các loại chấn thương đầu là 2-2,5% trong dân số dân sự và cao hơn trong quân đội do đạn có vận tốc cao hơn. Tỷ lệ mắc này tăng lên 5% ở những bệnh nhân phẫu thuật thần kinh nằm viện. Khi chỉ xem xét các chấn thương đầu nghiêm trọng (thường là điểm Glasgow Coma Scale < 9), tỷ lệ mắc là 10-15% đối với người lớn và 30-35% đối với trẻ em.

Ở Hoa Kỳ, tỷ lệ chấn thương não cao nhất ở người lớn tuổi; điều này được phản ánh trong tỷ lệ PTE ở nhóm tuổi có liên quan. PTS sớm phổ biến hơn ở trẻ em, trong khi PTS muộn phổ biến hơn ở người lớn tuổi.

Tỷ lệ mắc PTS cao tới 50% trong các nghiên cứu quân sự vì các nghiên cứu này bao gồm nhiều bệnh nhân bị chấn thương xuyên thấu đầu. Tỷ lệ co giật (trừ co giật sớm) sau chấn thương đầu nhẹ không biến chứng ở quân nhân cũng giống như ở dân số nói chung.

Ở Nhật Bản, có khoảng 150.000 trường hợp PTE xảy ra mỗi năm; tương đương với 10% tổng số bệnh nhân nhập viện do chấn thương đầu và 1% tổng số bệnh nhân ngoại trú do chấn thương đầu. Trong một nghiên cứu từ Na Uy, tỷ lệ mắc PTE ở nhóm bệnh nhân có độ tuổi hỗn hợp bị chấn thương đầu nghiêm trọng là 23% và có mối tương quan đáng kể với mức độ nghiêm trọng của chấn thương và phẫu thuật nội sọ.

Chẩn đoán

Ở bệnh nhân vẫn nằm viện sau chấn thương đầu, việc điều tra cơn động kinh tập trung vào việc xác định xem có phải do chảy máu nội sọ hay do thay đổi tình trạng lâm sàng (ví dụ, hạ natri máu) gây ra cơn động kinh. Nếu bệnh nhân vẫn ổn định, điện giải trong huyết thanh nằm trong phạm vi bình thường và các phát hiện về thần kinh giống như trước khi bị động kinh thì không cần phải làm thêm các xét nghiệm.

Ở bệnh nhân đến khám một thời gian sau chấn thương, cần thực hiện các xét nghiệm thông thường áp dụng cho cơn động kinh đầu tiên. Thường bao gồm EEG và chụp ảnh thần kinh:

Điện não đồ (EEG) chủ yếu hữu ích trong việc xác định vị trí các ổ động kinh và dự báo mức độ nghiêm trọng của chúng. EEG không hữu ích trong việc dự đoán khả năng xảy ra động kinh sau chấn thương ở một bệnh nhân nhất định. Tuy nhiên, nó có thể hữu ích trong việc dự đoán tái phát trước khi ngừng thuốc chống co giật. Theo dõi EEG video có thể hữu ích trong việc phân biệt giữa cơn động kinh giả và cơn động kinh sau chấn thương. Theo dõi EEG video nên được thực hiện trên những người không đáp ứng với phẫu thuật cắt bỏ động kinh hoặc kích thích thần kinh.
Chụp cộng hưởng từ não (MRI) là phương pháp nghiên cứu được lựa chọn và nhiều bác sĩ lâm sàng thực hiện phương pháp này cho tất cả bệnh nhân bị động kinh sau chấn thương. Nếu MRI không có sẵn, chụp cắt lớp vi tính (CT) đầu có thể thay thế. CT ít nhạy hơn MRI, nhưng có thể mô tả mọi bệnh lý (ví dụ, xuất huyết nội sọ) cần can thiệp khẩn cấp.

Đo prolactin huyết thanh có thể được thực hiện sau cơn động kinh để giúp phân biệt cơn động kinh giả với cơn động kinh. Tuy nhiên, đây vẫn là một điểm nghiên cứu hơn là một xét nghiệm tiêu chuẩn được công nhận rộng rãi.

Điều trị

Động kinh sau chấn thương sớm (PTS) nên được điều trị kịp thời, vì hoạt động động kinh có khả năng gây tổn thương thêm cho não đã bị tổn thương. Lựa chọn: Bắt đầu AEDs (thường là phenytoin hoặc carbamazepine) trong 24h đầu sau chấn thương đối với tất cả các bệnh nhân có các tiêu chuẩn nguy cơ cao. Khi sử dụng PHT (Phenytoin), liều ban đầu là 20mg/kg và duy trì liều điều trị cao. Có thể sử dụng phenobarbital nếu bệnh nhân không dung nạp với phenytoin.

Với PTS muộn, điều trị không bắt buộc. Một số bệnh nhân bị động kinh có thể chọn không dùng thuốc thường xuyên; trong mọi trường hợp, việc tuân thủ điều trị dài hạn thường kém ở nhóm bệnh nhân này. Với PTE, bệnh nhân nên dùng thuốc chống động kinh. Điều trị phẫu thuật là một lựa chọn cho PTE kháng thuốc.

Tiên lượng

Khoảng 80% PTS đầu tiên xảy ra trong vòng 2 năm sau chấn thương. Nguy cơ mắc PTS giảm dần theo thời gian và đạt giá trị bình thường đối với dân số sau 5 năm sau chấn thương đầu. Khoảng một nửa số bệnh nhân phát triển PTS muộn có 3 cơn động kinh hoặc ít hơn và tự thuyên giảm sau đó.

Phòng ngừa động kinh sau chấn thương

Phòng ngừa PTE bắt đầu bằng việc phòng ngừa chấn thương đầu. Các bác sĩ lâm sàng khuyến khích các chiến lược phòng ngừa, chẳng hạn như sử dụng ghế trẻ em và đội mũ bảo hiểm khi đạp xe. Cần tuân thủ các hướng dẫn về chấn thương đầu khi chơi thể thao để ngăn ngừa chấn thương đầu tái phát.

Một hướng dẫn từ Viện Hàn lâm Thần kinh học Hoa Kỳ lưu ý rằng ở những bệnh nhân trưởng thành bị chấn thương sọ não nghiêm trọng, việc dự phòng bằng phenytoin có hiệu quả trong việc giảm nguy cơ mắc PTS sớm; tuy nhiên, việc dự phòng bằng AED (Thuốc chống động kinh) có thể không hiệu quả trong việc giảm nguy cơ mắc PTS muộn (tức là PTS xảy ra sau 7 ngày sau chấn thương). Chỉ nên cân nhắc điều trị AED dài hạn sau khi đã chẩn đoán mắc PTE.

Tương tự như vậy, Đánh giá Cochrane năm 2001 đã kết luận rằng mặc dù việc sử dụng AED dự phòng ngay sau chấn thương đầu có thể làm giảm các cơn động kinh sớm, nhưng không có bằng chứng nào cho thấy nó làm giảm các cơn động kinh muộn hoặc có bất kỳ tác dụng nào đối với tử vong hoặc khuyết tật thần kinh.

Như trong bất kỳ rối loạn co giật nào có thay đổi nhận thức, bệnh nhân phải được cảnh báo phải thận trọng khi tắm (tắm vòi sen an toàn hơn), bơi lội và leo trèo. Họ không bao giờ được ở một mình trong các hoạt động này. Các vấn đề thực tế khác phát sinh như nấu ăn bằng ngọn lửa trần, vận hành thiết bị nguy hiểm, v.v. Trong mọi tình huống, cần thực hiện các bước thích hợp để đảm bảo an toàn cho người đó nếu xảy ra co giật. Bệnh nhân cũng phải được tư vấn về những hạn chế trong việc xin hoặc giữ giấy phép lái xe.

BS. Đỗ Nguyệt Thanh (Thọ Xuân Đường)