Viêm màng não do vi khuẩn và động kinh

Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương là nguyên nhân phổ biến gây ra động kinh có triệu chứng. Trong các nhóm dân số sống sót sau nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương, nguy cơ phát triển các cơn động kinh không có nguyên nhân được báo cáo là từ 6,8% đến 8,3%. Theo thống kê, tỷ lệ các trường hợp quan sát được so với dự kiến ​​(O:E) của các cơn động kinh không có nguyên nhân là 6,9. Ở các nước phát triển, 1–5% các trường hợp động kinh mới được cho là do nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương trước đó. Tỷ lệ mắc và lưu hành cao của bệnh động kinh ở các nước đang phát triển một phần là do nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương đặc hữu. Tuy nhiên, không có dữ liệu dựa trên cộng đồng có triển vọng nào có sẵn để xác nhận những giả định này. Trong một nghiên cứu tại bệnh viện đại học, nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương chiếm 24,5% nguyên nhân gây triệu chứng từ xa đã được xác định của các bệnh động kinh liên quan đến khu trú. Co giật là biến chứng thường gặp của viêm màng não do vi khuẩn trong giai đoạn cấp tính của bệnh, ảnh hưởng đến một phần ba số bệnh nhân. Co giật và động kinh không rõ nguyên nhân có thể là di chứng lâu dài của viêm màng não do vi khuẩn .

Rất ít nghiên cứu đã xem xét một cách có triển vọng mối liên quan giữa viêm màng não do vi khuẩn và các cơn động kinh không có nguyên nhân. Trong nhóm dân số gồm 199 người sống sót sau viêm màng não do vi khuẩn ở Quận Olmsted, Minnesota, nguy cơ phát triển các cơn động kinh không có nguyên nhân trong 20 năm là 13% ở những người bị động kinh sớm và chỉ 2% ở những người không bị động kinh sớm. Tỷ lệ O:E đối với các cơn động kinh không có nguyên nhân là 4,2. Tương tự như vậy, nguy cơ phát triển các cơn co giật không rõ nguyên nhân ở những trẻ sống sót sau viêm màng não ở trẻ sơ sinh là cao. Trong một nghiên cứu tại bệnh viện, nguy cơ này là 5,4% so với 1,7% ở nhóm đối chứng phù hợp. Một phân tích tổng hợp của 19 nhóm đối tượng triển vọng về viêm màng não do vi khuẩn ở trẻ em từ 2 tháng đến 19 tuổi từ các nước phát triển cho thấy xác suất trung bình phát triển các cơn động kinh không có nguyên nhân là 4,2%. Trong các nhóm đối tượng được tập hợp lại hồi cứu hoặc từ các nước đang phát triển, xác suất trung bình này là 5%.

Xác suất phát triển các cơn động kinh không có nguyên nhân thay đổi tùy theo tác nhân gây bệnh viêm màng não. Trong một phân tích tổng hợp, xác suất này là cao nhất đối với viêm màng não do Streptococcus pneumoniae (14,8%) so với viêm màng não do Haemophilus influenzae (6,1%) và Neisseria meningitides (1,4%). Nguy cơ phát triển bệnh động kinh ở những người sống sót sau viêm màng não do vi khuẩn có lẽ cao hơn ở các nước đang phát triển. 

Một số ít nghiên cứu đã xem xét các yếu tố nguy cơ dẫn đến phát triển cơn động kinh muộn không có nguyên nhân hoặc động kinh. Co giật trong giai đoạn cấp tính của viêm màng não có liên quan đến nguy cơ cao phát triển cơn động kinh muộn không có nguyên nhân. Nguy cơ phát triển cơn động kinh/động kinh không có nguyên nhân trong 20 năm là 13% đối với những người bị viêm màng não do vi khuẩn và co giật sớm, và 2,4% đối với những người bị viêm màng não do vi khuẩn mà không có co giật sớm. Các yếu tố liên quan đến co giật trong giai đoạn cấp tính của bệnh bao gồm rối loạn ý thức khi nhập viện, phát hiện bất thường về hình ảnh thần kinh, nồng độ glucose thấp và nồng độ protein cao trong dịch não tủy. Trong một nghiên cứu tại bệnh viện, trẻ em mắc các bất thường thần kinh dai dẳng khác ngoài mất thính lực thần kinh cảm giác đã chứng minh nguy cơ cao hơn bị ít nhất một cơn động kinh muộn không có nguyên nhân. Mối liên quan giữa các cơn động kinh tái phát không có nguyên nhân với các khiếm khuyết thần kinh dai dẳng là rất đáng chú ý. Các yếu tố nguy cơ khác được báo cáo để phát triển các cơn động kinh muộn không có nguyên nhân bao gồm các bất thường về điện não đồ, đặc biệt là sóng chậm cục bộ và sóng nhọn và nồng độ glucose trong dịch não tủy ban đầu <20 mg/dl. Trong trường hợp viêm màng não ở trẻ sơ sinh, không có nghiên cứu nào phân tích cụ thể các yếu tố nguy cơ phát triển các cơn động kinh muộn không có nguyên nhân. Tuy nhiên, nhìn chung, thời gian của các cơn động kinh sớm, tình trạng hôn mê, sử dụng thuốc tăng co bóp và giảm bạch cầu là những yếu tố dự báo quan trọng nhất về kết quả bất lợi ở những trẻ sống sót sau viêm màng não ở trẻ sơ sinh. 

Co giật sau viêm màng não do vi khuẩn thường là loại khởi phát cục bộ có hoặc không có toàn thể hóa thứ phát, mặc dù co giật toàn thể và co giật giật cơ cũng có thể xảy ra , nguy cơ co giật cục bộ sau bất kỳ nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương nào tăng gấp 12 lần, trong khi nguy cơ co giật toàn thể tăng gấp ba lần.

Phần lớn các cơn động kinh không có nguyên nhân sau viêm màng não do vi khuẩn xảy ra trong vòng 5 năm sau khi mắc bệnh cấp tính. Các cơn động kinh không có nguyên nhân sau viêm màng não do vi khuẩn có xu hướng tái phát. Hầu như không có dữ liệu nào về tiên lượng lâu dài của bệnh động kinh liên quan đến viêm màng não do vi khuẩn. Tỷ lệ thuyên giảm sau liệu pháp thuốc chống động kinh có lẽ tương tự như các bệnh động kinh khác có nguyên nhân triệu chứng từ xa, tức là khoảng 50%. Bệnh nhân bị động kinh liên quan đến khu trú, kháng thuốc và tiền sử viêm màng não thường có xơ cứng thái dương giữa tiềm ẩn. Trong những trường hợp như vậy, nếu hình ảnh chụp cho thấy xơ cứng hồi hải mã một bên, kết quả co giật sau phẫu thuật (cắt thùy thái dương trước) là tốt.

Gánh nặng của bệnh động kinh liên quan đến viêm màng não do vi khuẩn phụ thuộc vào tỷ lệ mắc viêm màng não do vi khuẩn và ở một mức độ nào đó phụ thuộc vào tác nhân gây bệnh viêm màng não. Tỷ lệ mắc viêm màng não do vi khuẩn ước tính ở các nước phát triển là 0,6–4/100.000 người lớn/năm và có thể cao hơn tới mười lần ở các nơi khác trên thế giới. Tỷ lệ mắc viêm màng não do vi khuẩn ước tính ở trẻ em là 1,5/100.000/năm ở các nước phát triển và 20/100.000/năm ở các nước đang phát triển. Trên toàn thế giới, ước tính có ít nhất 890.000 trường hợp viêm màng não do vi khuẩn (500.000 ở Châu Phi; 210.000 ở các nước Thái Bình Dương; 100.000 ở Châu Âu và 80.000 ở Châu Mỹ) xảy ra hàng năm. Ở nhóm tuổi sơ sinh, trực khuẩn gram âm như Escherichia coli và loài Klebsiella là những tác nhân gây bệnh phổ biến.

Xác suất trung bình được tính toán của các cơn động kinh không có nguyên nhân ở những người sống sót sau viêm màng não do vi khuẩn là 4,2% và cụ thể là ở N. meningitides - viêm màng não là 1,4%. Trên toàn thế giới, có khoảng 890.000 trường hợp viêm màng não do vi khuẩn xảy ra mỗi năm; do đó ước tính có 37.000 người có nguy cơ bị động kinh không có nguyên nhân sau khi bị viêm màng não do vi khuẩn. 

Viêm màng não do vi khuẩn là nguyên nhân có thể phòng ngừa được của bệnh động kinh. Việc triển khai các chương trình tiêm chủng chống lại ba tác nhân gây bệnh màng não quan trọng nhất có thể làm giảm gánh nặng của bệnh viêm màng não do vi khuẩn và có thể do đó làm giảm bệnh động kinh đi kèm. Bên cạnh đó, có thể chẩn đoán sớm và liệu pháp kháng sinh hiệu quả cùng với các liệu pháp bổ trợ làm giảm các chất trung gian liên quan đến việc gây tổn thương tế bào thần kinh có thể làm giảm nguy cơ phát triển bệnh động kinh sau này ở những người sống sót sau bệnh viêm màng não do vi khuẩn.

Ở các nước phát triển, tỷ lệ mắc bệnh viêm màng não do ba tác nhân gây bệnh màng não quan trọng nhất đã giảm nhờ triển khai các chương trình tiêm chủng chống lại các tác nhân gây bệnh màng não phổ biến. Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc bệnh viêm màng não do vi khuẩn đã giảm 55% kể từ khi vắc -xin liên hợp H. influenzae týp b (Hib) được đưa vào sử dụng năm 1990. Tỷ lệ mắc bệnh não mô cầu cũng giảm đáng kể; tỷ lệ mắc bệnh não mô cầu đã giảm từ 23,6/100.000 vào năm 1964 xuống còn 1,3/100.000 vào năm 1998 nhờ triển khai tiêm chủng thường quy cho tân binh bằng vắc-xin polysaccharide não mô cầu. Ngoài ra, việc thực hiện các hướng dẫn giám sát nhiễm trùng liên cầu khuẩn nhóm B và dự phòng bằng kháng sinh trong thai kỳ đã có tác động tích cực, với tỷ lệ mắc bệnh xâm lấn sớm thấp hơn. 

Ở các nước đang phát triển, nơi có vắc-xin tiêm chủng thường quy cho Hib, tỷ lệ viêm màng não do Hib, việc sử dụng vắc-xin polysaccharide phòng ngừa não mô cầu nhóm huyết thanh A đã làm giảm tỷ lệ mắc bệnh não mô cầu từ 10,2/100.000/năm xuống còn 1,2/100.000/năm. Ở châu Phi cận Sahara, nơi nhóm huyết thanh A N. meningitidis chiếm phần lớn các đợt dịch trên diện rộng, vắc-xin polysaccharide phòng ngừa não mô cầu nhóm huyết thanh A và C đã được sử dụng để kiểm soát các đợt dịch. 

Mặc dù liệu pháp kháng sinh hiệu quả, những bệnh nhân bị viêm màng não do vi khuẩn vẫn tiếp tục gặp phải tình trạng bệnh tật và tử vong đáng kể trong thời gian dài. Chẩn đoán sớm và áp dụng liệu pháp kháng sinh thích hợp là những bước quan trọng để tối ưu hóa kết quả. Người ta tin rằng phản ứng viêm dữ dội đối với nhiễm trùng do vi khuẩn là nguyên nhân gây ra tình trạng bệnh tật và tử vong đáng kể mặc dù liệu pháp kháng sinh hiệu quả. Một số chất trung gian góp phần làm tăng tính thấm của hàng rào máu não và sự di chuyển của bạch cầu qua hàng rào máu não trong quá trình viêm màng não do vi khuẩn. Việc điều hòa giảm các chất trung gian này và nhắm mục tiêu vào các con đường liên quan đến sự khởi đầu của tổn thương tế bào thần kinh là các chiến lược điều trị bổ trợ đầy hứa hẹn cho viêm màng não do vi khuẩn . Corticosteroid là một trong những chiến lược điều trị bổ trợ như vậy. Một đánh giá có hệ thống ở người lớn bị viêm màng não cấp tính do vi khuẩn mắc phải trong cộng đồng cho thấy điều trị bằng corticosteroid bổ sung làm giảm di chứng thần kinh. Tỷ lệ bệnh nhân có di chứng thần kinh thấp hơn ở nhóm dùng corticosteroid (14%) so với nhóm dùng giả dược (22%), với ý nghĩa thống kê ở ranh giới (nguy cơ tương đối: 0,6; KTC 95% : 0,4–1,0; p = 0,05). Không có nghiên cứu nào kiểm tra cụ thể tác dụng của liệu pháp corticosteroid bổ trợ đối với chứng động kinh sau đó. Tuy nhiên, vì các khiếm khuyết thần kinh dai dẳng đã được xác định là các yếu tố nguy cơ gây ra các cơn động kinh muộn không có nguyên nhân sau viêm màng não do vi khuẩn, nên có thể suy đoán rằng việc dùng corticosteroid cũng có thể ảnh hưởng đến tỷ lệ các cơn động kinh muộn không có nguyên nhân/động kinh. Các nghiên cứu triển vọng trong tương lai sẽ cần thiết để xác định liệu liệu pháp corticosteroid bổ trợ sớm có làm giảm nguy cơ phát triển các cơn động kinh/động kinh không có nguyên nhân sau đó hay không.

Co giật/động kinh không có nguyên nhân là di chứng lâu dài của viêm màng não do vi khuẩn và mối liên quan giữa viêm màng não do vi khuẩn và co giật/động kinh không có nguyên nhân muộn đã được chứng minh trong cả nghiên cứu có triển vọng và hồi cứu. Xác suất phát triển co giật/động kinh không có nguyên nhân thay đổi tùy theo tác nhân gây bệnh viêm màng não và xác suất này có vẻ cao hơn đối với S. pneumoniae . Gánh nặng của động kinh liên quan đến viêm màng não do vi khuẩn phụ thuộc vào tỷ lệ mắc viêm màng não do vi khuẩn. Gánh nặng của động kinh có thể phòng ngừa được ở mức độ khá lớn bằng cách thực hiện các chương trình tiêm chủng chống lại ba tác nhân gây bệnh màng não quan trọng nhất. Ở các nước phát triển, tỷ lệ mắc viêm màng não đã giảm nhờ thực hiện các chương trình tiêm chủng.

BS. Nguyễn Yến (Thọ Xuân Đường)