Phân loại nguyên nhân của bệnh động kinh

Động kinh vô căn được định nghĩa ở đây là động kinh có nguồn gốc chủ yếu là di truyền hoặc được cho là di truyền và không có bất thường về thần kinh giải phẫu hoặc bệnh lý thần kinh nghiêm trọng. Bao gồm ở đây là động kinh được cho là di truyền đa gen hoặc phức tạp, nhưng hiện tại cơ sở di truyền của chúng vẫn chưa được làm sáng tỏ.

Động kinh có triệu chứng được định nghĩa ở đây là động kinh do nguyên nhân mắc phải hoặc di truyền, liên quan đến bất thường về giải phẫu hoặc bệnh lý nghiêm trọng và/hoặc các đặc điểm lâm sàng, chỉ ra bệnh hoặc tình trạng tiềm ẩn. Do đó, chúng tôi bao gồm trong danh mục này các rối loạn phát triển và bẩm sinh khi chúng liên quan đến những thay đổi bệnh lý về não, cho dù có nguồn gốc di truyền hay mắc phải (hoặc thậm chí là ẩn số). Cũng bao gồm các rối loạn gen đơn lẻ và các rối loạn di truyền khác trong đó động kinh chỉ là một đặc điểm của kiểu hình rộng hơn với các tác động khác về não hoặc toàn thân.

Động kinh do kích thích được định nghĩa ở đây là động kinh trong đó một yếu tố hệ thống hoặc môi trường cụ thể là nguyên nhân chính gây ra các cơn động kinh và không có thay đổi thần kinh giải phẫu hoặc bệnh lý thần kinh gây ra nghiêm trọng. Một số "động kinh do kích thích" sẽ có cơ sở di truyền và một số có cơ sở mắc phải, nhưng trong nhiều trường hợp không thể xác định được nguyên nhân cố hữu. Động kinh phản xạ được bao gồm trong loại này (thường là di truyền) cũng như động kinh có tác nhân gây co giật rõ rệt.

Động kinh ẩn được định nghĩa là động kinh có bản chất triệu chứng mà nguyên nhân chưa được xác định. Số lượng các trường hợp như vậy đang giảm dần, nhưng hiện tại đây vẫn là một loại quan trọng, chiếm ít nhất 40% các trường hợp động kinh khởi phát ở người lớn.

Những khó khăn trong việc phân loại đặc biệt gặp phải liên quan đến: 

Sự khác biệt giữa "được cho là di truyền" (tức là vô căn) và "ẩn", ví dụ liên quan đến động kinh cục bộ lành tính hoặc thậm chí là động kinh toàn thể vô căn. 

Phân loại một số hội chứng ở trẻ em. Một số trong số này được đưa vào "nhóm vô căn", nhưng bằng chứng về cơ sở di truyền chỉ mang tính giả định, ví dụ, động kinh lành tính Rolandic. Những loại khác được đưa vào động kinh có triệu chứng mặc dù thực tế là có giả định về nguyên nhân di truyền trong ít nhất một tỷ lệ các trường hợp, ví dụ như ở hội chứng West hoặc Lennox-Gastaut. 

Phân loại là “có triệu chứng” những rối loạn gen đơn lẻ không có bất thường về thần kinh bệnh lý rõ ràng nhưng có các đặc điểm chuyển hóa toàn thân và gây ra nhiều triệu chứng trong đó động kinh chỉ là một trong số đó (ví dụ, hội chứng Rett, hội chứng Angelman, động kinh giật cơ tiến triển). 

Nguyên nhân đa yếu tố gây động kinh: Như đã được nhắc lại nhiều lần, động kinh trong phần lớn các trường hợp là đa yếu tố. Trong bất kỳ trường hợp cá biệt nào, động kinh thường là kết quả của cả ảnh hưởng di truyền và mắc phải và, cũng bị ảnh hưởng bởi các yếu tố kích thích. Tuy nhiên, trong hầu hết các trường hợp, có một nguyên nhân chính mà trường hợp đó được xác định. Trong thực hành lâm sàng, xác định nguyên nhân chính như vậy là cần thiết và rất có giá trị.

Nguyên nhân so với cơ chế: Hughlings Jackson thúc giục rằng nguyên nhân của bệnh động kinh phải được coi là cơ chế gây ra cơn động kinh hoặc bệnh động kinh, chứ không phải là tình trạng cơ bản hạ nguồn dẫn đến bệnh động kinh. Trong các cơn động kinh di truyền, hiện tại đang tiến gần hơn đến việc xác định nguyên nhân bằng cơ chế phân tử, nhưng trong hầu hết các cơn động kinh có triệu chứng, cơ chế gây ra cơn động kinh phần lớn vẫn chưa rõ ràng. Nếu kiến ​​thức đầy đủ hơn, việc phân loại nguyên nhân theo cơ chế sẽ là cách tiếp cận tối ưu và thực sự nên là trọng tâm của bất kỳ sơ đồ phân loại nào.

Nguyên nhân phụ thuộc vào mức độ điều tra: Việc xác định nguyên nhân tất nhiên phụ thuộc rất nhiều vào công nghệ điều tra. Ví dụ, trước khi có MRI, hầu hết các trường hợp loạn sản vỏ não và xơ cứng hồi hải mã đều không thể xác định được một cách chắc chắn. Tương tự như vậy, trước khi có những tiến bộ trong nghiên cứu hệ gen, hầu hết các nguyên nhân di truyền gây ra bệnh động kinh không được chẩn đoán.

Trong hầu hết thế kỷ 19, động kinh có triệu chứng (trước đây thường được gọi là động kinh hữu cơ) không được coi là "động kinh thực sự" và bị bỏ qua. Đến giữa thế kỷ 20, người ta đã đưa ra rằng tất cả hoặc hầu hết các cơn động kinh thực sự đều có triệu chứng - theo nghĩa là động kinh là triệu chứng của một nguyên nhân tiềm ẩn, ngay cả khi nguyên nhân không thể xác định được. Trong thời gian gần đây, một ý nghĩa mới đã được gán cho thuật ngữ này, chủ yếu là do ý nghĩa của từ đối lập của nó, động kinh tự phát, đã thay đổi. Thuật ngữ sau này trước đây được dùng để chỉ bất kỳ chứng động kinh nào không có nguyên nhân rõ ràng, nhưng hiện chỉ được dùng cho những chứng động kinh có nguồn gốc chủ yếu là di truyền và không có bất thường về thần kinh giải phẫu hoặc bệnh lý thần kinh nghiêm trọng.

Trong bài viết này, các tình trạng di truyền dẫn đến thay đổi bệnh lý hoặc giải phẫu (ví dụ, động kinh do xơ cứng củ hoặc u xơ thần kinh), hoặc những thay đổi tinh vi hơn ở cấp độ bệnh lý phân tử (ví dụ động kinh do hội chứng Rett, CDKL5, hội chứng Angelman) được đưa vào danh mục triệu chứng. Cũng bao gồm động kinh do bất thường về phát triển khi có những thay đổi về thần kinh bệnh lý, mặc dù thực tế là những thay đổi này là do sự phát triển bất thường (đôi khi do di truyền) chứ không phải do nguyên nhân mắc phải bên ngoài. Những rối loạn phát triển/bẩm sinh này là một vùng xám giữa động kinh "vô căn" và động kinh "thứ phát".

Định nghĩa này vẫn còn nhiều chỉ trích trên nhiều phương diện. Động kinh vô căn có thể có những bất thường về giải phẫu, hoặc những thay đổi về khớp thần kinh, màng, chất dẫn truyền thần kinh hoặc mạng lưới. Sự khác biệt với động kinh có triệu chứng, dựa trên sự vắng mặt của bệnh lý hoặc giải phẫu nào đó.

Động kinh vô căn rất có thể là do sự kết hợp của các ảnh hưởng di truyền và môi trường. Cũng có nhiều nguyên nhân di truyền gây ra "động kinh có triệu chứng". Vì những lý do này, thuật ngữ vô căn đáng được giữ lại. Tương tự như vậy, việc thay thế thuật ngữ "có triệu chứng" bằng "cấu trúc/chuyển hóa" cũng không cần thiết, một phần không nhỏ vì nhiều tình trạng có triệu chứng không phải là cấu trúc hay chuyển hóa. 

Vào thế kỷ 19, người ta đã hoàn toàn thừa nhận rằng hầu hết các trường hợp động kinh đều có nguyên nhân "kích thích" cũng như "có khuynh hướng". Các yếu tố kích thích (bao gồm "căng thẳng", thiếu ngủ, v.v.) cũng có thể là "nguyên nhân". Các nguyên nhân kích thích là do môi trường hoặc hệ thống và phần lớn đã bị bỏ qua. Điều này đã xảy ra mặc dù thực tế là một ước tính cho thấy yếu tố kích thích là nguyên nhân chính gây ra động kinh ở 17% trong số 500 trường hợp kháng thuốc và việc điều chỉnh các yếu tố đó trong những trường hợp này có thể cải thiện đáng kể khả năng kiểm soát cơn động kinh. Rõ ràng là sự kích thích cơn động kinh có thể ảnh hưởng đến động kinh di truyền và mắc phải cũng như động kinh cục bộ hoặc toàn thể. 

Một số cơn động kinh có triệu chứng là toàn thể và một số cơn động kinh vô căn là cục bộ. Hơn nữa, cả cơn động kinh toàn thể và cục bộ đều có thể là "bị kích thích", và cơn động kinh bị kích thích có thể là do di truyền hoặc mắc phải. Sự phân đôi này thực sự không có nhiều tác dụng khi nói đến phân loại nguyên nhân.

Thuật ngữ “mắc phải” được dùng để chỉ các cơn động kinh “có tổn thương trước” loại trừ các nguyên nhân chủ yếu là do di truyền hoặc phát triển. Thuật ngữ này bao gồm các cơn động kinh do nguyên nhân bên ngoài hoặc môi trường cũng như các quá trình bệnh lý bên trong, không có thành phần môi trường chính nào được biết đến (ví dụ: khối u, rối loạn thoái hóa thần kinh, rối loạn tự miễn dịch). Cũng loại trừ các cơn động kinh do các bệnh lý toàn thân không liên quan đến thần kinh (ví dụ: sốt, thay đổi chuyển hóa, động kinh phản xạ) mà không có phát hiện bệnh lý thần kinh, và những cơn động kinh này được phân loại theo thuật ngữ “động kinh do kích thích”.

Những tiến bộ gần đây trong di truyền học đã có những bước tiến trong việc hiểu cơ sở di truyền của động kinh. Những phát hiện ấn tượng nhất đã được thực hiện liên quan đến động kinh có triệu chứng có nguồn gốc chuyển hóa và gen khiếm khuyết gây ra hầu hết các rối loạn thần kinh chuyển hóa gen đơn lẻ hiện đã được xác định. Mười lăm gen cũng đã được xác định mã hóa cho bệnh động kinh "thuần túy", nhưng bất chấp những nỗ lực mạnh mẽ, cơ sở di truyền của phần lớn các bệnh động kinh vô căn vẫn còn mơ hồ. Lý do có thể là bệnh động kinh vô căn do các quá trình phát triển hoặc di truyền phức tạp hơn gây ra, và sẽ có những ảnh hưởng biểu sinh và biểu hiện lớn. Sự nhấn mạnh hiện tại vào việc tìm kiếm các đa hình nucleotide đơn (SNP) còn khó khăn, và việc giải mã các cơ chế biểu sinh và biểu hiện sẽ đặt ra một thách thức to lớn, nhưng các cơ chế này có thể nắm giữ chìa khóa cho "tính di truyền bị mất" của bệnh động kinh. Các phương pháp tiếp cận di truyền khác cũng có thể hữu ích, bao gồm các nghiên cứu về các cơ chế như biến thể số lượng bản sao, dấu ấn bộ gen, mất cân bằng nhiễm sắc thể, bất hoạt X và cơ chế ty thể. 

Như đã đề cập trước đó, động kinh, giống như đau đầu hoặc thiếu máu, thường được coi là "triệu chứng" của một tình trạng thần kinh chứ không phải là một tình trạng thực sự, và lý do chính để xem xét nó như vậy là vì có rất nhiều nguyên nhân tiềm ẩn khác nhau. Liên quan đến nguyên nhân, có nguy cơ nhầm lẫn "bệnh" với "nguyên nhân gây bệnh" và điều này rất khó khăn khi xem xét một số hội chứng. Một số hội chứng là do di truyền (ví dụ: Động kinh giật cơ nghiêm trọng ở trẻ sơ sinh) hoặc được cho là do di truyền (ví dụ: Động kinh toàn thể vô căn), và một số khác có nguyên nhân hỗn hợp (ví dụ: hội chứng West). Hơn nữa, một số tình trạng được định nghĩa rất rõ ràng theo quan điểm nguyên nhân (ví dụ như động kinh giật cơ nghiêm trọng ở trẻ sơ sinh) đến mức nó không thực sự là một "hội chứng" mà là một loại nguyên nhân động kinh, theo cùng nghĩa mà động kinh sau chấn thương không được coi là một hội chứng mà là một loại động kinh nguyên nhân cụ thể. Do đó, việc động kinh có được coi là triệu chứng hay bệnh lý và động kinh được nhóm thành hội chứng ở mức độ nào hay không sẽ phụ thuộc vào tầm quan trọng của nguyên nhân. 

BS. Tú Uyên (Thọ Xuân Đường)