Chế độ ăn khuyến nghị ở bệnh nhân động kinh

Ở một khía cạnh khác giải thích vai trò của một số chất dinh dưỡng và chế độ ăn uống cụ thể trong việc kiểm soát các cơn động kinh. Nó có thể giúp kiểm soát tốt hơn các cơn động kinh. Một lượng lớn bằng chứng ngày càng tăng chứng minh rằng các liệu pháp ăn kiêng cho bệnh động kinh (chế độ ăn ketogenic cổ điển, chế độ ăn triglyceride chuỗi trung bình, chế độ ăn Atkins đã điều chỉnh và phương pháp điều trị có chỉ số đường huyết thấp) có hiệu quả cao, với khoảng 30–60% trẻ em nói chung giảm ít nhất 50% các cơn động kinh sau 6 tháng điều trị. Ngoài ra, chế độ ăn ketogenic là một biện pháp can thiệp quan trọng đòi hỏi phải tuân thủ nghiêm ngặt hàng ngày; không phải gia đình nào cũng sẵn lòng hoặc có khả năng thực hiện cam kết cần thiết đối với liệu pháp này. 

Mặc dù có những tiến bộ liên tục trong quá trình phát triển thuốc chống co giật, nhưng khoảng 30% bệnh nhân động kinh bị co giật kháng thuốc, do đó vẫn còn nhu cầu đáng kể về các lựa chọn bổ sung. Chế độ ăn hạn chế carbohydrate ngày càng được sử dụng nhiều hơn để điều trị động kinh mãn tính và cấp tính. Bằng chứng từ các thử nghiệm ngẫu nhiên, có đối chứng và phân tích tổng hợp đã chứng minh rằng nhìn chung, khoảng 50% trẻ em sẽ đáp ứng với các chế độ ăn này với ít nhất 50% giảm số cơn động kinh. Chế độ ăn ketogenic cũng có thể hiệu quả đối với trạng thái động kinh ở người lớn và động kinh ở người lớn, và là phương pháp điều trị đầu tay cho các cơn động kinh liên quan đến tình trạng thiếu hụt chất vận chuyển glucose 1. Các chế độ ăn này đang được sử dụng trên toàn thế giới tại nhiều trung tâm mới và dựa trên khoảng 200 trung tâm hiện đang cung cấp phương pháp điều trị bằng chế độ ăn, ước tính có khoảng 3000 trẻ em có khả năng đang được điều trị tích cực trên toàn thế giới. Tuy nhiên, giống như bất kỳ liệu pháp chống co giật y tế nào khác, các phương pháp điều trị này có các tác dụng phụ và biến chứng đã biết, đòi hỏi phải nhận biết và áp dụng phù hợp tùy từng đối tượng.

Một số bệnh nhân kháng thuốc chống động kinh, khi đó chế độ ăn ketogenic có thể giúp kiểm soát các cơn động kinh của họ. Ở những bệnh nhân bị các cơn động kinh không kiểm soát được, một trong những chế độ ăn kiêng phổ biến và được ghi chép rõ ràng nhất được sử dụng để điều trị cho bệnh nhân động kinh kháng thuốc là chế độ ăn ketogenic (KD). Chế độ ăn ketogenic là phương pháp hỗ trợ điều trị một số loại động kinh như động kinh mất trương lực, động kinh hỗn hợp và động kinh giật cơ. Chế độ ăn ketogen được coi là một lựa chọn có lợi để điều trị những bệnh nhân bị co giật khó chữa, thay vì lựa chọn phẫu thuật thần kinh vì ít tác dụng phụ hơn. 

Giảm mức glucose và ketosis là những thay đổi đáng kể xảy ra trong quá trình điều trị bằng ketogenic. Giảm mức glucose trong huyết thanh góp phần nhiều hơn vào việc kiểm soát cơn động kinh. Cơ chế hoạt động chính của ketogenic chưa được biết rõ, nhưng hàm lượng chất béo cao, carbohydrate thấp và đủ protein trong chế độ ăn sẽ dẫn đến sự gia tăng thể ketone trong huyết tương, chất này đóng vai trò hữu ích trong việc giảm tính dễ bị kích thích của tế bào thần kinh và điều chỉnh ngưỡng co giật. Hơn nữa, cơ thể ketone có thể thay đổi lượng chất lỏng, chất điện giải và lipid nạp vào để giúp kiểm soát các cơn động kinh. 

Chế độ ăn ketogenic tạo ra một số chất trung gian có tên là acetoacetate và β-hydroxybutyrate (BHB), hoặc cả hai. Những chất chuyển hóa này thay thế glucose làm chất nền để sản xuất năng lượng, giống như cơ chế được thấy trong cơn đói kéo dài. Chế độ ăn ketogen được thực hiện dưới hai hình thức. Một là ketogenic cổ điển, bao gồm chất béo trung tính chuỗi dài (LCT) và thứ hai là chất béo trung tính chuỗi trung bình (MCT) có chứa axit béo với 6–12 nguyên tử cacbon. Chất béo trung tính chuỗi trung bình bao gồm các axit béo phổ biến hơn, axit caprylic (hàm lượng CA8: 50–75%), axit capric (CA10: 23–45%), axit caproic (CA6: 1–3%) và axit lauric (CA12: 1–5 %). Sử dụng đồng thời CA8 và CA10, phát huy tác dụng chống động kinh của chế độ ăn ketogen với chất béo trung tính chuỗi trung bình. Triglyceride chuỗi trung bình hữu ích hơn trong việc sản xuất năng lượng do sản xuất thể ketone nhanh hơn và được hấp thu tốt từ GI so với chất béo trung tính chuỗi dài trong ketogenic cổ điển. 

Chế độ ăn ketogenic cổ điển, với tỷ lệ chất béo/carbohydrate là 3/1 và chế độ ăn ketogen với chất béo trung tính chuỗi trung bình (MCT) có tác dụng giống nhau trong việc kiểm soát cơn động kinh, nhưng chúng có tác dụng khác nhau đối với nồng độ lipid huyết tương. Nồng độ cholesterol huyết tương ở chế độ MCT vẫn ở mức bình thường so với sự gia tăng của chế độ ketogenic cổ điển. Ngoài ra, lượng axit béo tự do trong huyết tương tăng ở chế độ MCT ít hơn so với ketogenic cổ điển. Triglyceride chuỗi trung bình hòa tan hơn trong môi trường nước so với ketogen với chất béo trung tính chuỗi dài (LCT). Chúng ở dạng tự do trong tuần hoàn và có ái lực cao với các chất mang, tạo điều kiện thuận lợi cho việc vận chuyển từ hàng rào máu não. 

CA10 là chất chủ vận của PPAR, dẫn đến sự gia tăng các enzyme chuyển hóa trong ty thể của tế bào thần kinh. CA8 và CA10 làm tăng quá trình phosphoryl hóa kinase được kích hoạt bằng mitogen p38 (MAPK) và kinase được điều hòa tín hiệu ngoại bào (ERK) hoạt động như thuốc chống co giật bằng cách thay đổi các phân tử gây co giật. Một hợp chất khác như axit béo chuỗi trung bình phân nhánh là lựa chọn mới để kiểm soát bệnh động kinh trong một số trường hợp ketogenic với chất béo trung tính chuỗi trung bình (MCTKD) không bền vững. Axit Octanoic hoặc axit caprylic là một trong những axit béo chuỗi trung bình phân nhánh thu được từ quá trình thủy phân dầu dừa. 

Hội chứng Dravet (DS) là một bệnh não động kinh khởi phát ở trẻ sơ sinh có khả năng kháng một số loại thuốc chống động kinh. Một nghiên cứu đã so sánh ketogenic với một số thuốc chống động kinh được sử dụng cho bệnh nhân Dravet. Hiệu quả của chúng là như nhau nhưng ketogenic có ít tác dụng phụ hơn. 

Axit béo trong ketogenic là chất bão hòa hoặc không bão hòa đơn nên có thể có một số biến chứng. Axit béo không bão hòa đa (PUFA) được giới thiệu như một lựa chọn khác để hỗ trợ điều trị bệnh động kinh. Chúng bao gồm omega-3 với sự kết hợp của axit docosahexaenoic (DHA) và axit eicosapentaenoic (EPA) có trong hải cẩu và cá biển, axit alphalinoleic (ALA) và trong hạt lanh, hạnh nhân, quả óc chó, cũng như omega-6 bao gồm axit linoleic (LA) và axit arachidonic (AA). Uống 1 viên mỗi ngày bao gồm 1080 mg axit eicosapentaenoic và axit docosahexaenoic (dầu cá liều thấp) có hiệu quả cải thiện cơn động kinh hơn liều cao. Ketogenic cổ điển thường dùng bơ, kem và dầu ô liu. Ketogenic tăng năng lượng và sản xuất GABA do thay đổi chu trình axit tricarboxylic. Nó cũng làm giảm sản xuất ROS trong não. Chế độ ăn ketogen làm tăng sự biểu hiện của protein tách cặp tế bào thần kinh (UCP) và một số gen chuyển hóa năng lượng trong ty thể. 

Những mặt hạn chế của ketogenic:

Chế độ ăn ketogen có thể tạo ra những hạn chế trong chế độ ăn uống và sự thiếu hụt một số vitamin và khoáng chất được điều chỉnh bằng cách bổ sung vitamin và khoáng chất. Việc bổ sung vitamin B, vitamin D, Ca, Sel, Mg, Zn và phốt pho đã được khuyến nghị trong ketogenic. Bằng cách này, một loại vitamin tổng hợp và khoáng chất không chứa carbohydrate mới có tên NanoVM (Solace Nutrition, Rockville, MD, U.S.A.) đã được thiết kế cho ketogenic ở trẻ em. Tuy nhiên, loại vitamin tổng hợp và khoáng chất thích hợp cho bệnh nhân động kinh áp dụng ketogenic vẫn chưa được nghiên cứu và thiết kế. 

Một số tác dụng phụ của ketogenic là các vấn đề về tăng trưởng, trao đổi chất, tiêu hóa và tiết niệu bao gồm tăng cholesterol máu, hạ canxi máu, tăng lipid máu, hạ carnitin máu thứ phát, hạ magie máu, giảm nồng độ axit amin, nhiễm toan, nôn mửa, táo bón, tiêu chảy và đau bụng, sỏi thận. Vì vậy bệnh nhân động kinh dùng chế độ ăn ketogenic nên được bác sĩ thần kinh và chuyên gia dinh dưỡng theo dõi để kiểm soát các biến chứng và thiếu hụt dinh dưỡng. Một số nghiên cứu đã được thực hiện về các biến chứng chống co giật của ketogenic. Trong một nghiên cứu với số lượng lớn, một nửa số bệnh nhân đã cải thiện sau 2 năm điều trị, mặc dù các quan sát có một số khác biệt so với ở trẻ em. Một số biến chứng của ketogenic là sự thay đổi nồng độ HDL, triglycerid và Carnitine trong huyết thanh ở trẻ em nên cần bổ sung Carnitine. Bổ sung Carnitine gây ra sự vận chuyển axit béo tự do tăng lên vào ty thể và làm giảm chất béo trung tính trong huyết thanh. Ketosis làm thay đổi sự cân bằng nồng độ chất điện giải, chất lỏng và lipid.

Do các biến chứng của ketogenic được đề cập ở trên, các chế độ ăn kiêng khác được khuyến nghị trong việc quản lý thanh thiếu niên, người lớn và trẻ em bị động kinh cùng với thuốc chống động kinh. Những chế độ ăn kiêng này được đặt tên là Chế độ ăn kiêng Atkins đã sửa đổi (MAD) và Điều trị chỉ số đường huyết thấp (LGIT). Chế độ ăn kiêng Atkins đã sửa đổi là một biến thể của ketogenic bao gồm các nhóm PUFA (n-3 và n-6) đã được chứng minh vai trò bảo vệ chống lại cơn động kinh mà không có bất kỳ tác dụng phụ đáng kể nào. 

Chế độ ăn kiêng Atkins đã sửa đổi này được chế biến từ dầu hạt cải và các món trong thực đơn đa dạng như cá và các loại hạt. Cơ chế hoạt động trong chế độ ăn giàu PUFA là điều hòa lại một số gen liên quan đến chuyển hóa của ty thể và ổn định các khớp thần kinh thần kinh dẫn đến tạm dừng cơn động kinh. Chế độ ăn giàu PUFA thúc đẩy sản xuất protein tách cặp ty thể. Chức năng chủ vận của ALA trên PPAR là một cơ chế khác giúp ngăn chặn các cơn động kinh bằng cách tăng ngưỡng động kinh. Chế độ ăn kiêng Atkins đã sửa đổi tương tự như ketogenic cổ điển. Trong Atkins đã sửa đổi, 10 g/ngày carbohydrate khi bắt đầu chế độ ăn kiêng tăng lên 20 g/ngày trong vòng 3 tháng mặc dù tổng lượng protein, calo và chất lỏng tiêu thụ hàng ngày không giảm. 

Trong Điều trị chỉ số đường huyết thấp, lượng carbohydrate được khuyến nghị là 40–60 g/ngày. Carbohydrate có chỉ số đường huyết thấp là những chất làm tăng lượng đường trong máu rất thấp. Như vậy, đường huyết ở bệnh nhân theo chế độ ăn này ổn định. Điều trị chỉ số đường huyết thấp và chế độ ăn kiêng Atkins sửa đổi có các biến chứng được kiểm soát tốt và ít hạn chế chế độ ăn uống hơn ở người lớn và trẻ em so với ketogenic. 

Tóm lại, một số thuốc chống động kinh có thể gây ra sự thiếu hụt dinh dưỡng. Sau đó, cả tình trạng dinh dưỡng và nồng độ chất dinh dưỡng trong huyết thanh cần được theo dõi ở bệnh nhân động kinh, sự thiếu hụt định kỳ phải được bù đắp bằng các chất bổ sung chính xác. Khuyến cáo nên bổ sung lượng vitamin và hợp chất khoáng chất (vitamin tổng hợp & khoáng chất) thích hợp bao gồm vitamin A, D, E, C, B phức hợp, Ca, Sel và Zn. Ba lựa chọn thay thế chế độ ăn kiêng được xem xét để kiểm soát các cơn ở bệnh nhân động kinh. Những chế độ ăn kiêng này là ketogenic, Chế độ ăn kiêng Atkins đã sửa đổi và Điều trị chỉ số đường huyết thấp. Các chế độ ăn kiêng này đã được đánh giá và chỉ khuyến nghị ketogenic ở những bệnh nhân không đáp ứng với thuốc chống động kinh. Nhưng Atkins đã sửa đổi và Điều trị chỉ số đường huyết thấp phù hợp ở cả những bệnh nhân khác dùng thuốc chống động kinh vì tác dụng phụ thấp hơn và các tác dụng hỗ trợ điều trị.

BS. Tú Uyên (Thọ Xuân Đường)